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Punção Lombar

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  • Método diagnóstico que pode ser executado pelo clínico generalista na sala de emergência, com uso habitual em suspeitas de meningite infecciosa e hemorragia subaracnoide; [cms-watermark]
  • Pode ser usada, também, para redução da pressão intracraniana (desde que afastada a possibilidade de herniação) e para injeção de medicamentos ou radiofármacos; [cms-watermark]
  • O volume médio de líquor de um adulto é de 150 mL, sendo renovado a uma taxa de 0,35 mL/minuto. [cms-watermark]
    A punção lombar com exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) é uma importante ferramenta diagnóstica para uma variedade de condições neurológicas infecciosas e não infecciosas:
  • Infecções no sistema nervoso central; [cms-watermark]
  • Febre em imunossuprimidos; [cms-watermark]
  • Suspeita de hemorragia subaracanoidea sem possibilidade de diagnóstico por imagem;
  • Avaliação de doenças neuroimunológicas; [cms-watermark]
  • Pseudotumor cerebral; [cms-watermark]
  • Avaliação de doenças neoplásicas do sistema nervoso central;
  • Avaliações de demência rapidamente progressiva, encefalites, entre outras. [cms-watermark]
  • Equipamentos de proteção individual (EPI); [cms-watermark]
  • Bandeja; [cms-watermark]
  • Agulhas (40x7, 40x8, 80x8 ou 100x10 para crianças; 20 G, 22 G e 25 G para adultos); [cms-watermark]
  • Seringas; [cms-watermark]
  • Manômetro; [cms-watermark]
  • Gaze estéril; [cms-watermark]
  • Campo cirúrgico estéril; [cms-watermark]
  • Tubos para coleta do líquor (usualmente quatro tubos, com 1-2 mL em cada); [cms-watermark]
  • Pinça anatômica; [cms-watermark]
  • Material para assepsia (ex.: Clorexidina degermante e alcoólico, Iodopovidona); [cms-watermark]
  • Lidocaína solução a 2%. [cms-watermark]
  1. Posicionamento adequado do paciente. As posições mais usuais são: Sentado, com cabeça fletida; ou decúbito lateral. [cms-watermark]
  2. Paramentação com os EPI.
  3. Avaliação do local de punção: O espaço subaracnoide deve ser acessado abaixo da medula, no nível inferior de L1 ou no corpo de L2. Para identificar o local adequado, palpe os processos espinhos das vértebras e as espinhas ilíacas (que estão, aproximadamente, na altura do processo espinhoso de L4, ou no espaço entre L3-L4).
  4. Preparo da pele com higienização de uma área de, no mínimo, 10 cm de diâmetro, seguida da aplicação do campo cirúrgico estéril. Avançar em movimentos circulares e não retornar com a mesma gaze em local previamente passado.
  5. Após o procedimento de limpeza, paramentar-se com as luvas estéreis. [cms-watermark]
  6. Aplicação do anestésico local com agulha adequada (ex.: 25 G). Infiltrar o local desejado, bem como os tecidos profundos (22 G). Opção: Bloqueio espinhal. [cms-watermark]
  7. Após 1 ou 2 minutos, procede-se à punção, com o dedo polegar assinalando o ponto em linha média e, com a outra mão, introduzir a agulha, de forma perpendicular ao plano do corpo, no espaço intervertebral, com uma leve inclinação (~10°) no sentido cefálico (sempre em linha média). [cms-watermark]
  8. Usar os dedos indicadores unidos como ponto de apoio na pele, enquanto os polegares pressionam a extremidade distal da agulha, empurrando-a até que haja a perfuração da dura-máter e, então, acesso ao espaço subaracnoide (sensação abrupta de perda de resistência). Manter sempre o bisel da agulha para cima. [cms-watermark]
  9. Como alternativa à técnica das duas mãos, pode-se usar uma das mãos para pressionar, enquanto, com a outra, posiciona-se a agulha, fazendo uso dos dedos indicador e polegar. [cms-watermark]
  10. Na suspeita de hipertensão liquórica, deve-se acoplar uma seringa à agulha, para que o jato seja frenado pelo êmbolo da seringa. [cms-watermark]
  11. Faz-se a manometria e, em seguida, procede-se à coleta do líquor, sempre mantendo a assepsia da técnica. [cms-watermark]
  12. No término do procedimento, o mandril é repassado na agulha e o conjunto é removido em um movimento único. [cms-watermark]
  13. Aplicar uma pressão local por 3-5 minutos no sítio de punção para evitar escape liquórico. Considerar curativo local. [cms-watermark]
    Problemas e soluções:
  • Remover o mandril frequentemente para observação do fluxo pela agulha. Se não houver drenagem de líquor, repassar o mandril e continuar avançando em pequenas progressões (2-3 mm por vez);
  • Caso o fluxo não apareça, tentar uma rotação suave da agulha e/ou gerar uma aspiração com seringa. Pode-se, também, empurrar ou puxar a agulha por 1-2 mm;
  • Se houver muita resistência, considerar a possibilidade de punção do corpo vertebral. Nesse caso, retire a agulha até uma posição média e a reoriente, sempre em linha média. Se persistir, tente direcioná-la em posição um pouco mais cefálica;
  • Ultrassonografia: A ultrassonografia pré-procedimento é cada vez mais usada para ajudar a definir a anatomia. O ultrassom pode ser usado para identificar o interespaço para a colocação da agulha e para estimar a profundidade do espaço subaracnoide, particularmente em pacientes obesos ou com anatomia difícil.

Devem-se coletar aproximadamente 15 mL de líquor, dependendo dos exames realizados. Uma análise padrão deve ser feita em todo material coletado: Contagem de células global e diferenciada, glicose (comparar com a sérica), proteínas, gram e cultura. Dependendo da indicação do procedimento, outras análises devem ser solicitadas. [cms-watermark]

    A punção lombar é um procedimento relativamente seguro, mas complicações podem ocorrer mesmo quando medidas padrão de controle de infecção e boa técnica são usadas. Essas complicações incluem: [cms-watermark]
  • Cefaleia pós-punção; [cms-watermark]
  • Infecção; [cms-watermark]
  • Sangramento; [cms-watermark]
  • Hérnia cerebral; [cms-watermark]
  • Sintomas neurológicos menores, como dor radicular ou dormência; [cms-watermark]
  • Início tardio de tumores epidermoides do saco tecal. [cms-watermark]
Autor(a) principal: Felipe Nobrega (Neurologia).

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