Sutura de Feridas
Definição: Trata-se da aposição dos tecidos lesionados em camadas sem tensão ou compressão, com objetivo de facilitar o processo de cicatrização. Pode ser realizado primariamente (no momento da apresentação) ou tardiamente - terceira intenção.
Para mais informações, acesse Cuidados Iniciais com Feridas.
A sutura é o método mais utilizado para o fechamento de feridas cutâneas, tendo como objetivo a aproximação das bordas da lesão, visando restabelecer a anatomia, reduzir o risco de infecções, favorecer a cicatrização primária e obter um melhor resultado estético e funcional. A escolha da técnica, do fio e do instrumental deve considerar a localização, profundidade, tensão e vascularização da ferida, assim como o risco de infecção e características individuais de cada paciente.
- Feridas traumáticas agudas sem contaminação grosseira ou infecção, com sangramento controlado (hemostasia), ausência de tensão para o fechamento, ausência de corpo estranho ou isquemia local;
- Incisões cirúrgicas;
- Lacerações com bordas viáveis e boa perfusão;
-
Feridas que necessitem controle hemostático e estética.
-
Tempo da ferida
:
- Até 6 a 8 horas (maior parte das feridas);
-
Até 10 a 12 horas em áreas de maior vascularização (face, couro cabeludo).
Observação! Alguns autores defendem o fechamento primário para sutura até 18 horas após o ferimento para lesões limpas, não infectadas, e em áreas bem vascularizadas, e em até 24 horas para face e couro cabeludo.
- Contaminação grosseira da ferida;
- Ferida infeccionada;
- Perda muito grande de substância, havendo tensão para fechamento da ferida;
- Retenção de corpo estranho;
- Evidência de necrose ou isquemia local importante;
- Ferimentos perfurantes por arma de fogo ou prego;
-
Feridas por mordidas humanas ou animais em áreas de risco (considerar fechamento por segunda intenção).
-
Tempo prolongado entre o trauma e a avaliação:
- Acima de 6 a 8 horas (maior parte das feridas);
- Acima de 10 a 12 horas em áreas de maior vascularização (face, couro cabeludo).
Observação!
Alguns autores defendem o fechamento primário para sutura até 18 horas após o ferimento para lesões limpas, não infectadas, e em áreas bem vascularizadas, e em até 24 horas para face e couro cabeludo.
- Equipamento de proteção individual (EPI): luvas estéreis, touca, máscara;
-
Pacotes de gaze estéril;
- Campos estéreis;
- Solução degermante e antisséptica;
- Solução fisiológica a 0,9% ;
- Anestésico local ( Lidocaína 1 a 2% ) ;
- Seringas;
- Agulhas;
- Materiais cirúrgicos: porta-agulha, pinça dente de rato, pinça anatômica, tesoura;
- Fio de sutura cirúrgica;
- Material para curativo.
Fios de Sutura e Suas Propriedades
-
Fios inabsorvíveis:
- Náilon/Nylon: monofilamentar, com mínima reação tecidual. Uso: suturas dérmicas;
-
Algodão:
m
ultifilamentar, baixa reação tecidual, com boa tensão. Uso: ligaduras vasculares e mucosa oral;
-
Seda:
multifilamentar, considerada não absorvível, mas perde resistência progressivamente em meses a anos devido a degradação enzimática.Baixa reação tecidual. Uso: ligaduras vasculares e mucosa oral;
-
Polipropileno (Prolene
®
):
monofilamentar, mantém-se por tempo indefinido com tensão preservada por anos. Baixa reação tecidual. Uso: suturas vasculares, fáscia, hernioplastias.
-
Fios absorvíveis:
-
Categute simples:
grande reação tecidual. Vem sendo substituído por outros fios com baixo custo e melhores resultados. Pode ser usado em crianças em áreas corporais de difícil retirada de pontos;
- Tempo de absorção: 7 a 10 dias;
-
Características: obtido da submucosa do intestino de ovinos e bovinos; multifilamentar; maior incidência de infecções;
-
Categute cromado:
g
rande reação tecidual. Uso semelhante ao simples;
- Tempo de absorção: 21 a 28 dias;
-
Características: obtido de intestino de boi ou carneiro e tratado com cromo;
-
Poliglactina 910 (Vicryl®):
m
ínima reação tecidual. Uso: fechamento de aponeuroses e subcutâneo;
- Tempo total de absorção: 50-70 dias;
-
Perda de força tênsil: 14-28 dias;
-
Características: fio sintético, trançado e com maior chance de infecções;
-
Vicryl
Rapid
: absorção mais rápida, perda de força em 7–10 dias e absorção completa em 30–40 dias.
-
Polidiaxona (PDS):
mínima reação tecidual. Uso: anastomoses intestinais, urológicas, brônquicas/traqueais; os mais calibrosos podem ser utilizados em aponeuroses. Uso permitido mesmo se houver infecção;
- Tempo total de absorção: 180 dias;
-
Perda de força tênsil: 4–6 semanas
- Características: monofilamentar, incolor ou violeta;
-
Monocryl®:
u
so como sutura intradérmica;
- Tempo total de absorção: 90-120 dias;
-
Perda de força tênsil: 7–14 dias;
- Características: monofilamentar e absorvido por hidrólise.
Avaliação Inicial da Ferida
-
Características:
- Tipo de ferimento, margens, profundidade;
-
Tempo decorrido entre a lesão e a avaliação inicial;
-
Gravidade do sangramento;
-
Status
funcional, perfusão (principalmente em lesões em extremidades);
-
Grau de contaminação e evidência de infecção;
-
Lesões associadas;
-
Pesquisa de corpos estranhos (vidro, resíduos, plástico, etc.);
-
Status
vacinal contra o tétano;
-
Alergia medicamentosa;
-
Comorbidades.
Preparo
- Informar ao paciente os procedimentos a serem realizados;
- Uso de EPI;
- Analgesia (parenteral ou oral);
-
Limpeza adequada da ferida
:
- Superficial: remoção de contaminantes e sangue coagulado com soluções fisiológica e antisséptica;
- Profunda: irrigação sob pressão na profundidade da ferida com solução fisiológica (com auxílio de seringa);
- Tricotomia: pode ser necessária em algumas lesões para facilitar o manejo (evitar na região do supercílio);
- Hemostasia: normalmente garantida com compressão mecânica, podendo ser auxiliada com suturas, ligadura de vasos, garroteamento temporário, anestesia com vasoconstritor, clampeamento vascular;
-
Anestesia local ou regional:
normalmente com Lidocaína, respeitando-se a dose máxima de 4,5 mg/kg - 300 mg (sem vasoconstritor) a 7 mg/kg - 500 mg (com vasoconstritor);
- Recomenda-se evitar o uso de Lidocaína com Epinefrina em pacientes portadores de doenças vasculares periféricas primárias ou secundárias (diabéticos e tabagistas);
- Desbridamento local: retirada de tecidos desvitalizados com auxílio de bisturi ou tesoura.
| Fio de sutura X localização da ferida | |
| Estrutura | Tamanho |
|
Couro cabeludo, faces plantar/ palmar
|
3-0 ou 4.0 |
| Grandes lacerações ou áreas de tensão |
3-0 ou 4.0
|
| Extremidades | 4-0 |
| Face, supercílio, pálpebra | 5-0 ou 6-0 |
Principais pontos
-
Ponto chuleio simples:
- Iniciar como um ponto simples, com nó firme em uma extremidade;
- Passar a agulha sequencialmente em movimentos alternados, ao longo da ferida, mantendo distância e profundidade simétrica;
- Ajustar a tensão de forma uniforme para não apertar demais/estrangular os tecidos;
- Finalizar a sutura com nó firme ou fixação em alça.
Figura.
Chuleio simples -
Ilustração:
Rafael Guedes.
- Introduz-se a agulha de maneira perpendicular na pele, permitindo que a sua curvatura "abarque" a maior parte de tecido ao redor do ponto.
- Passa-se o fio pela lesão.
- Inicia-se a realização do nó, em três cruzadas do fio.
- A primeira cruzada tem a função de aproximar os bordos da lesão, evitando deixar espaços e, ao mesmo tempo, esmagamentos das bordas.
- A segunda cruzada dará a tensão ao ponto. Atenção para não aplicar pressão excessiva, para não gerar cicatrizes esteticamente indesejadas.
- Realiza-se a lateralização do nó, de modo a evitar que ele fique entre ou próximo demais às bordas da lesão.
- A terceira cruzada é realizada para garantir que o nó não se desfaça.
- Realiza-se o corte do fio, deixando cerca de meio centímetro para facilitar a posterior retirada do ponto.
Figura.
Sutura Simples -
Ilustração:
Rafael Guedes.
Procedimento em Vídeo
- Mais utilizado para feridas mais profundas ou com bordas mais irregulares.
- Introduz-se a agulha como no ponto simples, mas com uma distância maior da lesão.
- Mantém-se o orifício de saída, do outro lado da lesão, equidistante da borda.
- Reintroduz-se o fio, no mesmo lado do orifício de saída, mais próximo da borda, de maneira a pegar menor quantidade de pele.
- Atravessa-se a lesão novamente, com o novo orifício de saída entre a borda da lesão e o orifício de entrada original.
- Conclui o ponto com nó sem aplicar muita tensão.
Figura 1.
Ponto Donati -
Ilustração:
Rafael Guedes.
Figura 2.
Ponto Donati - separado -
Ilustração:
Rafael Guedes.
Procedimento em Vídeo
-
Sutura Intradérmica:
- Inserir a agulha na pele a uma pequena distância do ângulo.
- Introduzir a agulha paralela ao bordo, em movimentos alternados, apenas na derme, sem emergir na superfície.
- Percorrer toda a extensão da ferida de forma equidistante, testando se o fio está correndo após alguns pontos.
-
Ao chegar no outro ângulo, sair com a agulha a uma pequena distância na pele, de dentro para fora e finalizar com nó em alça dos dois lados.
Figura.
Ponto Intradérmico.
Ilustração:
Rafael Guedes.
Figura.
Sutura Intradérmica -
Ilustração:
Rafael Guedes.
Procedimento em Vídeo
-
Ponto Gillies:
- Mais realizado para lesões em ângulos.
-
O ponto será realizado no plano horizontal, dentro da derme.
-
Passa-se o fio pela extremidade do retalho a nível dérmico ou subdérmico.
-
Cuidado para não transfixá-lo.
-
Mantém-se simétricos os locais de entrada e saída do fio, de modo a evitar invaginação ou evaginação.
-
Concluir com nó, sem muita tensão.
Figura.
Ponto Gillies -
Ilustração:
Rafael Guedes.
Procedimento em Vídeo
-
Avaliar a necessidade de antibioticoterapia. Se for prescrita a medicação, mantê-la por 3 a 5 dias (Cefazolina -> Cefalexina, Clindamicina, Amoxicilina + Clavulanato), nas seguintes ocasiões:
- Tempo de ferida: mãos/pés > 8 horas; face > 24 horas; demais > 12 horas;
-
Tecido desvitalizado;
-
Contaminação extensa de difícil limpeza;
-
Mordeduras por mamíferos (incluindo humanos);
-
Sítios anatômicos vulneráveis (orelha, nariz, tendão, osso, articulação);
-
Opção por fechamento terciário;
-
Linfedema;
-
Comorbidades: imunossupressão, diabetes melito, quimioterapia, corticoide;
-
Doença valvar ou implantes ortopédicos, se feridas contaminadas;
-
Amputação;
-
Lesões multilantes/ complexas;
-
Risco de
Staphylococcus aureus
resistente à meticilina adquirido na comunidade (CA-MRSA, do inglês
i
nfections by community
acquired
Staphylococcus
aureus
): atletas, indigentes, crianças, infecção prévia por CA-MRSA.
Atenção! Antibioticoterapia é formalmente indicada em feridas infectadas.
Orientações de Alta
- Curativo: manter curativo oclusivo por 24 a 48 horas, com troca diária e limpeza da área com água e sabão antisséptico;
- Analgesia ambulatorial por via oral por, no mínimo, 3 dias;
- Profilaxia para o tétano, se necessária e quando não realizada no atendimento inicial;
- Atentar para complicações, incluindo infecção local, ressangramento, hematoma, seroma, deiscência;
- Orientar retorno aos serviços médicos em caso de dúvidas ou complicações;
- Cuidados com a cicatrização, incluindo proteção contra radiação solar com uso de protetor solar no local por 3 a 6 meses.
Retirada dos Pontos
- Couro cabeludo: 7 a 10 dias;
- Face: 5 dias;
- Orelha: 10 a 14 dias;
- Tronco (face anterior): 8 a 10 dias;
- Dorso e extremidades: 12 a 14 dias;
- Mãos, pés e sola: 10 a 14 dias;
- Adicionar 2 a 3 dias para superfícies extensoras;
- Mesmo após a retirada dos pontos, se possível, manter curativo para aposição das bordas da ferida por mais 2 a 3 dias.
- Infecção;
- Hematoma;
- Sangramento;
- Necrose dos bordos;
-
Reação inflamatória ao fio;
- Deiscência de sutura;
- Prejuízo funcional;
-
Dor crônica.
- Anormalidades de cicatrização (cicatriz hipertrófica, queloide ).
-
Autoria principal:
Caio C. B. de Castro (Cirurgia Geral e Torácica).
-
Revisão:
- Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica e Geral);
-
Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral e Cirurgia Pediátrica Oncológica).
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