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Toracocentese Guiada por Imagem

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Definição: Uso de métodos de imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) para guiar punção da cavidade pleural com o objetivo de drenagem de líquido.

Denomina-se derrame pleural o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural pelas mais diversas causas.

O diagnóstico por imagem pode ser feito por meio de radiografia do tórax, tomografia ou ultrassonografia.

A ultrassonografia à beira do leito tem se mostrado uma ferramenta extremamente útil para diagnóstico, avaliação e tratamento do derrame pleural.

O uso de métodos de imagem para guiar a toracocentese, em especial a ultrassonografia, promove menor taxa de complicações e maiores chances de sucesso em comparação com o procedimento realizado por técnica convencional.

    Para mais informações sobre o tema, acesse:
  • Abordagem diagnóstica do derrame pleural;
  • Derrame pleural.
  • A toracocentese pode ser utilizada para drenagem de coleções de líquido (derrame pleural ou empiema) ou de ar (pneumotórax);
  • A utilização de toracocentese para tratamento do pneumotórax é restrita a situações de: pneumotórax espontâneo primário ou pequeno pneumotórax secundário. Em outros situações, é possível optar pela drenagem de tórax com pigtail ou dreno tubular;
  • A toracocentese pode ser realizada para fim diagnóstico, em pacientes com derrame pleural a esclarecer, ou terapêutico, em pacientes com sintomas relacionados com o derrame pleural; [cms-watermark]
  • Prioriza-se a toracocentese guiada por imagem quando há insucesso do procedimento tradicional ou em casos de derrames pleurais de pequena monta e/ou loculados. No entanto, se houver disponibilidade, o uso de ultrassonografia deve ser cogitado em toda a toracocentese.
    As contraindicações ao procedimento são relativas e são relacionadas com a presença ou a ausência de sítio seguro para realizar a punção:
  • Coleção pequena (ar ou líquido);
  • Coleção isoladamente posterior;
  • Infecção local;
  • Suspeita de "bolha subpleural" imitando pneumotórax;
  • Falta de cooperação do paciente;
  • Coagulopatia ou uso de anticoagulantes;
  • Cuidado com pacientes em ventilação mecânica.
  • Aparelho de ultrassom;
  • Capa estéril para ultrassonografia;
  • Clorexidina degermante e alcoólica;
  • Luvas estéreis;
  • Capote estéril;
  • Gorro e máscara;
  • Campo fenestrado estéril;
  • Gazes e compressas estéreis;
  • Bandeja e cuba rim;
  • Soro fisiológico;
  • Anestésico local;
  • Agulhas para anestesia local;
  • Seringas de 10 mL, 20 mL e 60 mL;
  • Torneira de três vias ( three-way );
  • Equipo de soro;
  • Jelco (18G ou 20G) ou cateter específico de toracocentese;
  • Coletor estéril;
  • Frascos de cultura;
  • Frascos de bioquímica.

O líquido pleural, em geral, é gravitacional dependente, acumulando-se inferiormente em pacientes na posição sentada ou, posteriormente, em pacientes na posição supina.

Os vasos e nervos intercostais de maior calibre apresentam seu trajeto junto ao bordo inferior dos arcos costais. [cms-watermark]

O diafragma divide a cavidade torácica e abdominal, devendo sempre ser identificado durante o procedimento guiado por ultrassonografia.

    A punção deve ser realizada no triângulo de segurança , local delimitado pelas seguintes estruturas:
  • Base da axila;
  • Peitoral maior;
  • Músculo latíssimo do dorso;
  • Quinto espaço intercostal.

Deve ser evitada a punção no dorso do paciente (na posição sentada), pois nessa localização o feixe neurovascular não é protegido pelo rebordo das costelas. Isso pode ocasionar hemotórax em caso de lesão vascular inadvertida, mesmo realizando a punção rente ao rebordo superior da costela.

1. Posicionar paciente sentado ou em decúbito dorsal.

Texto alternativo para a imagem
    2. Realizar ultrassonografia pré-procedimento para planejamento do melhor sítio de punção:
  • Local com maior quantidade de líquido;
  • Ausência de vasos no local planejado para a punção (conferir com probe de ultrassonografia linear);
  • Marcação do local.

3. Proceder à assepsia e antissepsia.

4. Colocar campo fenestrado estéril.

5. Cobrir transdutor de ultrassonografia com capa estéril.

    6. Realizar anestesia do sítio de punção:
  • Monte solução com Lidocaína sem vasoconstritor . Dica: realize diluição de 5 mL de Lidocaína 2% + 4 mL de SF 0,9% + 1 mL de Bicarbonato de sódio 8,4%. A diluição da Lidocaína e o tamponamento do pH da solução reduzem a dor associada a sua infusão;
  • Entre com a agulha sempre realizando aspiração para detectar entrada inadvertida em vasos. Nunca injete a Lidocaína no interior de vasos;
  • Anestesie a pele e o periósteo da costela;
  • Entre com a agulha na margem superior do arco costal;
  • Continue aprofundando a punção, mantendo aspiração contínua até retorno de líquido pleural. Anestesie a pleura parietal ao entrar na cavidade pleural.

7. Proceder à punção guiada por ultrassonografia do derrame pleural com Jelco (18G ou 20G) ou cateter específico de toracocentese, sob visualização contínua.

Texto alternativo para a imagem

8. Aspirar o líquido pleural com auxílio de torneira de três vias ( three-way ), evitando-se entrada de ar no espaço pleural (em média, 50-60 mL no caso de toracocentese diagnóstica).

9. Realizar aspiração manual com seringa ou pela gravidade, com auxílio de equipo de soro. Nunca utilizar vácuo .

9. Nunca realizar drenagem de volume superior a 1,5 L pelo risco de edema de reexpansão.

    10. Interromper imediatamente o procedimento no caso de:
  • Piora da dispneia;
  • Opressão torácica;
  • Tosse persistente;
  • Piora de hipoxemia.

10. Realizar curativo estéril.

11. Considerar a realização de radiografia do tórax, especialmente se: início de sintomas respiratórios ou dificuldade técnica durante procedimento.

  • Interromper procedimento;
  • Se uso de dreno: clampear o dispositivo;
  • Reavaliar o paciente - ABCD;
  • O 2 suplementar (CN, CNAF, MNR);
  • Raios X de urgência (descartar complicações);
  • Avaliar analgesia (opioides) e diuréticos;
  • Avaliar ventilação não invasiva (VNI) após descartar pneumotórax, ou se dreno de tórax já posicionado.
  • Necessidade de aparelho de ultrassonografia no serviço; [cms-watermark]
  • Exigência de experiência do operador. [cms-watermark]

O uso de métodos de imagem para se guiar a toracocentese reduz significativamente as complicações do procedimento.

    Dentre as possíveis complicações, é possível citar:
  • Pneumotórax;
  • Hemotórax;
  • Edema pulmonar por reexpansão;
  • Lesão de órgão não alvo no trajeto de punção.

Autoria principal: Igor Biscotto (Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular).

Revisão: Vinicius Zofoli (Terapia Intensiva).

    Equipe adjunta:
  • Elazir Mota (Radiologia, especialista em Radiologia Pediátrica);
  • Yuri Albuquerque (Medicina Intensiva).

Levigard RB, Menezes MR, Garcia RG, et al. Intervenção percutânea. 1a ed. Rio de Janeiro: GEN/Guanabara Koogan, 2020.

Adhikari S, Blaivas M. The ultimate guide to point-of-care ultrasound-guided procedures. 1st ed. Cham: Springer, 2020.

Connolly J, Dean A, Hoffmann B, et al. Emergency point of care ultrasound. 2nd ed. Hoboken: Wiley-Blackwell, 2017.

Soni NJ, Artfield R, Kory P. Point-of-care ultrasound. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2015.