Toracocentese - Prescrição

Indicações

Derrame pleural:
- Diagnóstico : Exsudato x transudato;
- Diagnóstico para decisão de complementação com drenagem;
- Terapêutico em caso de sintomas (dispneia principalmente);
- Derrame pleural associado à sepse (suspeita de empiema).
Pneumotórax:
- Pneumotórax espontâneo primário de qualquer tamanho se sintomático;
- Pneumotórax espontâneo primário > 2 cm (a distância entre o pulmão e a parede torácica tendo como referência o hilo pulmonar);
- Pneumotórax espontâneo secundário de 1-2 cm sem sintomas;
- Pneumotórax hipertensivo em situação de emergência.

Contraindicações

Lesões no sítio de procedimento (incluindo celulite, herpes-zóster, invasão cutânea tumoral);
Distúrbios de coagulação não corrigidos:
- INR < 1.5; PTTa < 2x referência ou plaquetas > 50.000 não alteram o risco de sangramento;
- Uso de trombolíticos;
- Anticoagulação plena (respeitar tempo de suspensão); para mais informações, acesse Pré-operatório:
Derrames pequenos;
Paciente não cooperativo.

Materiais

Equipamento de proteção individual;
Campo estéril;
Gaze estéril;
Soluções antissépticas;
Seringas (10-20 mL);
Agulhas;
Anestésico local (Lidocaína 1 ou 2%);
Cateter com agulha (Jelco 14 ou 16);
Equipo de soro;
Frasco coletor (vidro ou plástico);
Torneira de 3 vias;
Tubos de coleta para exames;
Material para curativo.

Conceitos Anatômicos

Atenção! O feixe vasculonervoso (incluindo a artéria e a veia intercostal e o nervo intercostal) possui seu trajeto abaixo da borda inferior dos arcos costais, desde a coluna vertebral à porção anterior do tórax. O feixe é melhor recoberto pela costela na porção lateral do tórax em relação à medial ou posterior. [cms-watermark]

"Triângulo de segurança": área para possível punção lateral mais segura:

Anterior : Borda do músculo peitoral maior; [cms-watermark]
Posterior: Borda do músculo grande dorsal; [cms-watermark]
Inferior: 5º ou 6º espaço intercostal; [cms-watermark]
Vértice: Base axilar. [cms-watermark]

Avaliação e Preparo do Paciente

Avaliação de risco x benefício:

Avaliar o objetivo do procedimento: diagnóstico ou terapêutico;
A punção de derrames pleurais com objetivo terapêutico somente é justificada caso haja clínica atribuível ao quadro (toracocentese de alívio);
Um exame de imagem recente deve estar disponível antes de realizar o procedimento (radiografia de tórax ou USG torácico);
Atenção! Em casos de pneumotórax hipertensivo, no qual a punção tem objetivo de alívio inicial, o diagnóstico é exclusivamente clínico;
Derrames pleurais, nos quais a "espessura" do líquido à radiografia lateral for < 10 mm, devem ser avaliados idealmente com USG torácico, pelo maior risco de complicação.

Rotinas pré-procedimento:

Discutir com o paciente o procedimento e seus riscos, consentimento;
Confirmar a lateralidade do procedimento por exame físico e exame de imagem (radiografia, USG).

Posicionamento:

Punção posterior: Sentado na beira da cama, levemente inclinado para frente com os braços apoiados em anteparo (mesa);
Punção lateral: Decúbito horizontal com o tronco levemente elevado e o braço ipsilateral ao derrame elevado acima da cabeça;
Punção pneumotórax: Decúbito horizontal com braços ao longo do corpo.

Técnica

Higienização das mãos e uso de EPI.
Cuidados locais de assepsia e antissepsia.
Colocação de campo estéril.
Identificação do ponto de punção: 2 cm abaixo da ponta da escápula (evitando abaixo da 9ª costela) ou com auxílio de USG. Para punções anteriores, normalmente no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular:
- Atenção! Pneumotórax hipertensivo: punção no 5º espaço intercostal e na linha axilar média (ATLS 10 ed.).
Anestesia local com Lidocaína 2% (diluir com água destilada 1:1):
- Atenção! Realizar na borda superior da costela;
- Manter a aspiração negativa até se obter amostragem do líquido pleural (derrame pleural) ou ar (pneumotórax).
Punção da cavidade pleural, perpendicular à parede torácica, na borda superior da costela.
Ao aspirar o conteúdo, tracionar a agulha e avançar o cateter plástico.
Retirar a agulha ocluindo o cateter, de forma a evitar a entrada de ar na pleura.
Conectar torneira de 3 vias ao cateter ou este diretamente ao equipo de soro.
Retirada do conteúdo pleural:
- Derrame pleural : Aspirar com seringa de 20 mL líquido pleural para análise (em média 50-60 mL);
- Pneumotórax: Aspirar o ar, fechando o sistema para o ambiente e abrindo para o paciente; depois, fechando para o paciente e abrindo para o ambiente (com auxílio da torneira de 3 vias).
Drenar o restante do líquido para coletor situado em nível abaixo do paciente.
Para toracocentese terapêutica, retirar o máximo de líquido possível e evitar volumes superiores à 1,5 L em um único procedimento.
- Em caso de desconforto respiratório, dor torácica, dispneia, tosse ou hipotensão, reduzir o fluxo de drenagem ou cessar o procedimento (edema de reexpansão pulmonar).
Retirar o cateter em pausa respiratória.
Realizar curativo oclusivo no local.
Solicitar radiografia de tórax para controle.
Atenção! A punção guiada por USG torácico está associada a uma menor taxa de complicação, falhas no procedimento e lesões viscerais, portanto deve ser o método de escolha.

Punção posterior

Cuidados Gerais

A maioria dos procedimentos pleurais não necessita ser realizada de forma emergencial, portanto não deve ocorrer no período noturno, exceto em caso de relevante comprometimento cardiopulmonar (BTS, 2010). [cms-watermark]

Paciente em ventilação mecânica não é contraindicação ao procedimento, todavia exige maior atenção e cuidado, pelo maior potencial de punção pulmonar. [cms-watermark]

Causas de falha do procedimento:

Derrames pequenos;
Derrame loculado;
Seio costofrênico muito agudo;
Viscosidade aumentada do líquido pleural.

Controle de imagem:

Radiografia de tórax ou ultrassonografia para avaliar complicações e efetividade do procedimento;
Pequenos pneumotórax assintomáticos podem ser manejados de forma conservadora com controle radiológico.

Análise do Líquido Pleural

Tubos de bioquímica : Proteína, LDH, glicose, ADA;
Celularidade e contagem diferencial;
Pesquisa de citologia oncótica (volumes de 20 a 60 mL);
Gasometria : Com seringa heparinizada (envio imediato para análise);
Frasco para bacterioscopia e cultura;
Para mais informações, acesse conteúdo específico sobre Derrame pleural parapneumônico e empiema.

Complicações

Pneumotórax (aproximadamente: 3-20%);
Tosse (minimizado se retirado volumes < 1500 mL);
Dor (realizar a devida anestesia local e, eventualmente, sistêmica);
Hemotórax;
Infecção local;
Edema de reexpansão (0,2 a 14%);
Reação vasovagal;
Punção de órgãos sólidos (fígado/baço);
Punção cardíaca;
Vazamento continuado de líquido pelo sítio de punção.

Autoria

Autoria principal: Caio C. B. de Castro (Cirurgia Geral e Torácica).

Equipe adjunta:

Bernardo Schwartz E. Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva);
Aluisio Reis (Cirurgia Torácica);
Angelo Luís Tonon (Cirurgia Geral);
Jader David Ricco (Cirurgia Oncológica);
Matheus Furtado (Cirurgia Cardiovascular);
Mateus Streva (Cirurgia Vascular);
Vanessa Nascimento (Cirurgia Pediátrica Geral pelo IFF/FIOCRUZ e Oncológica pelo INCA);
Leonardo Dinis de Albuquerque (Cirurgia Geral);
Mariane Savio (Coloproctologia);
Matheus Meira (Cirurgia do Aparelho Digestivo e Videolaparoscopia).

Referências Bibliográficas

Scalabrini Neto A, Dias A, Daglius R, et al. Procedimentos em emergências. 1a ed. São Paulo: Manole, 2012.

Havelock T, Teoh R, Laws D, et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010; 65(Suppl 2):ii61-76.

Hooper C, Lee YC, Maskell N, et al. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010; 65(Suppl 2):ii4-17.

Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Thoracentesis. N Engl J Med. 2006; 355(15):e16.