Transplante Cardíaco_ Indicações
Definição: O transplante cardíaco é um tratamento para pacientes com doença cardíaca em fase avançada que se mantêm sintomáticos a despeito do tratamento clínico otimizado. Neste tópico, serão revisadas as indicações e as contraindicações ao método, a fim de promover melhores práticas clínicas.
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Gerais:
- Choque cardiogênico necessitando de aminas vasoativas ou suporte circulatório (balão intra-aórtico, outros dispositivos circulatórios) sem perspectiva de recuperação do quadro (classe I);
- Insuficiência cardíaca (IC) com classificação NYHA III persistente IV e tratamento clínico otimizado na presença de outros fatores de mau prognóstico (classe I);
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IC avançada e VO
2
de pico ≤ 12 mL/kg/minuto em pacientes em uso de betabloqueadores (classe I);
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IC avançada e VO
2
de pico ≤ 14 mL/kg/minuto em pacientes intolerantes a betabloqueadores (classe I);
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Arritmias ventriculares sintomáticas e refratárias ao manejo com fármacos, dispositivos elétricos e procedimentos de ablação (classe I);
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IC refratária e VO
2
de pico ≤ 50% do previsto em pacientes com < 50 anos e mulheres (classe IIa);
- Angina refratária ou intratável em paciente com doença arterial coronariana, sem possibilidade de revascularização e em tratamento medicamentoso otimizado (classe IIa);
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IC refratária e VO
2
de pico ajustado para massa magra ≤ 19 mL/kg/minuto em pacientes com índice de massa corporal > 30 (classe IIb);
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IC refratária e equivalente ventilatório de gás carbônico (relação VE/VCO
2
) > 35 particularmente se VO
2
de pico ≤ 14 mL/kg/minuto e/ou teste cardiopulmonar submáximo (RER < 1,05) (classe IIb);
- Recomendações classe III : Disfunção sistólica isolada, prognóstico adverso estimado apenas por escores prognósticos ou VO 2 de pico isoladamente, IC classe funcional NYHA III-IV sem otimização terapêutica.
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Situações especiais:
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IC avançada e cardiomiopatia restritiva (classe I);
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Tumores cardíacos com potencial de cura com o explante do coração (classe IIa);
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Amiloidose cardíaca relacionada com mutações da transtirretina (ATTR) sem perspectiva ou resposta a tratamentos específicos, associada ao transplante de fígado (classe IIa);
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IC secundária à amiloidose AL com contraindicação para terapias específicas pelo envolvimento cardíaco, na ausência de envolvimento extracardíaco, seguido de transplante de medula (classe IIa);
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IC refratária em pacientes com infecções crônicas por HBV ou HCV, na ausência de sinais clínicos, radiológicos ou bioquímicos de cirrose, hipertensão portal ou carcinoma hepatocelular (classe IIb);
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IC refratária em pacientes HIV-positivos sem história de infecções oportunísticas, que estejam clinicamente estáveis, em uso de terapia antirretroviral combinada com carga viral indetectável e contagem de CD4 >200 células /µL (classe IIb);
- Quando há indicação de transplante, os pacientes devem ser encaminhados a um centro de referência para o procedimento;
- No centro de referência, o paciente será avaliado pela equipe responsável, determinando se ele realmente tem indicação de transplante, se está apto ou não a realizar o procedimento, se há complicações que impeçam o transplante, se há possibilidade de transplante de outros órgãos e se os benefícios superam os riscos, conforme é demonstrado no fluxograma (figura 1) ;
- Uma vez definida sua candidatura ao transplante, o paciente entra em uma fila, que é dinâmica e se atualiza constantemente;
- A indicação de transplante implica acompanhamento ambulatorial constante, em que serão esgotadas todas as opções terapêuticas e será atualizado o quadro clínico do paciente.
Figura 1
. Fluxograma de avaliação para transplante cardíaco.
Fonte
: Bacal F, et al. (2018).
Após a indicação ao transplante, os pacientes devem ser avaliados para possíveis fatores que contraindiquem o procedimento.
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Fatores absolutos:
- Idade > 70 anos;
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Pacientes selecionados (boa performance
status
e poucas comorbidades) podem ser considerados;
- Comorbidades com baixa expectativa de vida a despeito do transplante cardíaco (< 2 anos);
- Pacientes com AIDS e infecções oportunistas estão incluídos na lista, porém pacientes soropositivos com carga viral negativa e doença controlada podem ser transplantados;
- Infecção sistêmica ativa;
- Obesidade grau 3;
- Doença cerebrovascular grave sintomática;
- Doença vascular periférica grave sem possibilidade de revascularização e/ou reabilitação;
- Doença hepática ou pulmonar avançada (é possível considerar o transplante de múltiplos órgãos);
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Doença psiquiátrica grave, dependência química, baixo suporte social e/ou baixa adesão ao tratamento e recomendações vigentes;
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DM com lesões graves em órgão-alvo e/ou controle glicêmico inadequado (HbA1c > 7,5%);
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Incompatibilidade ABO (adequar o doar compatível);
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Embolia pulmonar < 3 semanas, sendo que o risco é maior em caso de infarto pulmonar e/ou hipertensão pulmonar;
- Hipertensão pulmonar fixa: persistência de resistência vascular pulmonar > 5 unidades Wood, apesar de testes de vasorreatividade pulmonar e descompressão cardíaca com dispositivos de assistência ventricular mecânica, indica risco cirúrgico elevado e deve ser considerada no risco global do receptor (dispositivo de assistência ventricular mecânica como ponte para candidatura/decisão ao transplante, visando à redução das pressões pulmonares, pode ser considerado); é possível considerar o transplante cardiopulmonar;
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Neoplasia com risco de recorrência elevado ou incerto;
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Perda de função renal intrínseca e irreversível apesar de tratamento clínico otimizado (taxa de filtração glomerular estimada < 30mL/min/1,73m2 ); é possível considerar o transplante combinado de coração e rim;
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Síndromes demenciais ou retardo mental graves;
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Tabagismo ativo (o período de abstinência sugerido é de 6 meses; Pela associação a desfechos desfavoráveis no pós-transplante, deve ser individualizado conforme opções do centro transplantador e gravidade do caso).
Autoria principal: Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia).
Revisão
: Sara Del Vecchio Ziotti (Clínica Médica e Cardiologia).
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Equipe adjunta:
- Eraldo Moraes (Cardiologia, Eletrofisiologia, com especialização em Marca-passo);
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Leonardo Nanes (Clínica Médica, Cardiologia, Arritmologia e Medicina Intensiva).
Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-second Official Adult Heart Transplantation Report-2015; Focus Theme: Early Graft Failure. J Heart Lung Transplant. 2015; 34:1244.
Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. J Heart Lung Transplant. 2016; 35:1.
Reinsmoen NL, Patel J, Mirocha J, et al. Optimizing transplantation of sensitized heart candidates using 4 antibody detection assays to prioritize the assignment of unacceptable antigens. J Heart Lung Transplant. 2016; 35:165.
Mancini D, Lietz K. Selection of cardiac transplantation candidates in 2010. Circulation. 2010; 122:173.
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 62:e147.
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37:2129.
Doumouras BS, Alba AC, Foroutan F, et al. Outcomes in adult congenital heart disease patients undergoing heart transplantation: A systematic review and meta-analysis. J Heart Lung Transplant. 2016; 35:1337.
Bacal F, Marcondes-Braga FG, Rohde LEP, et al. 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289.