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Venodissecção

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Definição: Procedimento cirúrgico pelo qual se aborda uma veia periférica através de uma incisão na pele e tecido subcutâneo, isolando o vaso para que se possa introduzir um cateter em seu interior com objetivo terapêutico ou monitorização hemodinâmica.

  • Necessidade de acesso venoso em paciente sem outro acesso venoso viável por via percutânea ou na ausência de acesso intraósseo; [cms-watermark]
  • Coagulopatia com necessidade de acesso venoso sem a possibilidade de acesso percutâneo; [cms-watermark]
  • Necessidade de monitorização hemodinâmica não possível por outros métodos; [cms-watermark]
  • Situações nas quais a constituição do paciente não permite visualizar os vasos (tecido adiposo ou edema); [cms-watermark]
  • Trombose de veias superficiais por múltiplas punções prévias (ex.: usuários de drogas intravenosas). [cms-watermark]

Contraindicação absoluta: Alternativas eficazes ao procedimento. [cms-watermark]

    Contraindicações relativas:
  • Coagulopatia não corrigida; [cms-watermark]
  • Trombose dos vasos periféricos; [cms-watermark]
  • Flebite; [cms-watermark]
  • Pacientes safenectomizados; [cms-watermark]
  • Úlceras em locais de insuficiência venosa periférica; [cms-watermark]
  • Infecção pele/subcutâneo no local de incisão; [cms-watermark]
  • Trauma maior (fechado ou penetrante) na extremidade na qual o procedimento será realizado; [cms-watermark]
  • Lesão vascular proximal na extremidade em relação ao sítio do procedimento; [cms-watermark]
  • Anatomia aberrante; [cms-watermark]
  • Não colaboração do paciente. [cms-watermark]
  • Clorexidina degermante;
  • Clorexidina alcoólica;
  • Campo estéril;
  • Par de luvas estéreis;
  • Avental cirúrgico, gorro e máscara facial;
  • Foco de luz;
  • Gaze estéril;
  • Agulhas 40x12 e 30x7 ou 25x7;
  • Seringas de 10-20 mL;
  • Anestésico local ( Lidocaína 1-2% , 20 mL sem vasoconstritor);
  • Material cirúrgico básico: bisturi lâmina 11, porta-agulhas, afastadores, pinças hemostáticas, tesoura, pinça atraumática;
  • Bisturi elétrico e placa (opcional);
  • Fio de algodão 3-0 a 4-0;
  • Fio mononylon 2-0 ou 3-0;
  • Equipo de soro;
  • Solução fisiológica 0,9%, 250-500 mL;
  • Sonda de silicone fina n°8 (Nelaton), cateter venoso ou jelco;
  • Curativo oclusivo.
    Veia safena magna: Veia clássica para a dissecção por sua localização superficial e regularidade anatômica, além de não interferir nas medidas de reanimação. Inicia-se a partir da arcada venosa dorsal do pé, ascendendo cranialmente a 2 cm anterior ao maléolo medial. Segue subindo pela fáscia superficial ao longo da porção medial da perna (junto ao nervo safeno); eventualmente se unindo à veia femoral a 4 cm abaixo e 3 cm lateral do tubérculo púbico. Outro marco anatômico na virilha é sua localização bem na junção entre os grandes lábios/escroto à coxa. [cms-watermark]
  • Contraindicada em caso de amputação, deformidade ou trauma de membro inferior. [cms-watermark]

Veia basílica: Preferência para venodissecção no membro superior. Localizada na face medial do braço, 2 cm proximal e 2 a 3 cm lateral ao epicôndilo medial, em localização mais superficial que a artéria braquial e nervo mediano. [cms-watermark]

Veia cefálica: Veia de grande dimensão, localizada entra braço e antebraço, correndo paralelamente à veia basílica e na fossa antecubital, encontrando-a no subcutâneo, sendo melhor dissecada na prega flexora. Íntima relação com o nervo cutâneo lateral. [cms-watermark]

    Preparo:
  • Comunicar ao paciente sobre o procedimento, explicando toda a sequência ao qual será submetido;
  • Se coagulopatia:
    • INR > 1,5: Considerar infusão de plasma fresco (10 mL/kg) antes do procedimento. Havendo tempo hábil, considerar suplementação com vitamina K por via oral ou parenteral (10 mg);
    • Plaquetopenia (< 50.000/mm³): Considerar transfusão profilática com 1 unidade para cada 7-10 kg de peso.
  • Posicionamento adequado do paciente conforme a veia a ser dissecada;
  • Monitorização do paciente durante o procedimento;
  • Higienização das mãos, uso de equipamento de proteção individual;
  • Cuidados de assepsia e antissepsia locais adequados das mãos;
  • Anestesia local com Lidocaína 1 a 2% (dose máxima: 3 mL/kg sem vasoconstritor).

Venodissecção da Safena Magna [cms-watermark]

    Distal (tornozelo): [cms-watermark]
  1. Posicionamento do paciente: membros estendidos com rotação lateral do membro a ser abordado [cms-watermark] .
  2. Fixação do membro na posição necessária. [cms-watermark]
  3. Anestesia local. [cms-watermark]
  4. Incisão transversa superficial, anterossuperior ao maléolo medial de 2-3 cm ao longo da superfície tibial.
  5. Dissecção romba do tecido subcutâneo até o periósteo da tíbia. [cms-watermark]
  6. Dissecção paralela da veia safena com pinça hemostática curva (mosquito), liberando toda a sua circunferência em aproximadamente 2 cm. [cms-watermark]
  7. Reparo proximal e distal da veia com fios de sutura não agulhados de algodão ou Vicryl. [cms-watermark]
  8. Tração do vaso, inicialmente proximal (ingurgitando o vaso) e posteriormente distal (ocluindo seu fluxo venoso).
  9. Instilar soro fisiológico no interior do cateter para garantir o fluxo e retirar o ar.
  10. Venotonomia transversa (podendo dilatar com a pinça) com o tamanho suficiente para passagem do cateter, sonda ou jelco. [cms-watermark]
  11. Liberação do fio proximal para permitir a passagem do cateter biselado (5 cm) e posterior tração do mesmo. [cms-watermark]
  12. Checar fluxo e refluxo. [cms-watermark]
  13. Ligadura do fio proximal no entorno do cateter. [cms-watermark]
  14. Ligadura do fio distal para evitar sangramentos. [cms-watermark]
  15. Revisão da hemostasia. [cms-watermark]
  16. Aproximação da ferida. [cms-watermark]
  17. Fixação do cateter na pele com fio nylon. [cms-watermark]
  18. Faça o curativo.
  19. Outra opção é saída do cateter por contraincisão realizada antes da venotomia.
  20. Inserção do cateter pode ser realizada pela técnica de Seldinger sob visualização direta do vaso. [cms-watermark]
Texto alternativo para a imagem Figura.1 Venodissecção distal da veia safena magna. Ilustração: Camila Simas.
    Proximal (virilha): [cms-watermark]
  1. Posicionamento do paciente: Membros estendidos com rotação lateral do membro a ser abordado [cms-watermark] .
  2. Fixação do membro na posição necessária. [cms-watermark]
  3. Anestesia local.
  4. Incisão transversa de medial para lateral 5 a 6 cm, realizada distalmente ao encontro dos grandes lábios/escroto com a coxa. [cms-watermark]
  5. Dissecção romba do tecido subcutâneo sem atingir os músculos profundos da coxa ou sua fáscia profunda. [cms-watermark]
  6. Dissecção paralela da veia safena com pinça hemostática curva (mosquito), liberando toda a sua circunferência em aproximadamente 2 cm. [cms-watermark]
  7. Reparo proximal e distal da veia com fios de sutura não agulhados de algodão ou Vicryl. [cms-watermark]
  8. Tração do vaso, inicialmente proximal (ingurgitando o vaso) e posteriormente distal (ocluindo seu fluxo venoso); instilar soro fisiológico no interior do cateter para garantir o fluxo e retirar o ar. [cms-watermark]
  9. Venotomia transversa (podendo dilatar com a pinça) com o tamanho suficiente para passagem do cateter, sonda ou jelco. [cms-watermark]
  10. Liberação do fio proximal para permitir a passagem do cateter biselado (5 cm) e posterior tração do mesmo [cms-watermark] . [cms-watermark]
  11. Checar fluxo e refluxo. [cms-watermark]
  12. Ligadura fio proximal no entorno do cateter.
  13. Ligadura do fio distal para evitar sangramentos.
  14. Revisão da hemostasia. [cms-watermark]
  15. Aproximação da ferida. [cms-watermark]
  16. Fixação do cateter na pele com fio nylon. [cms-watermark]
  17. Faça o curativo.

Veia Basílica [cms-watermark]

  1. Posicionamento do paciente: Abdução de 90° e flexão de 90° do braço, com rotação lateral com a palma da mão voltada para cima.
  2. Fixação do membro na posição necessária.
  3. Anestesia local.
  4. Incisão transversa superficial de 3 cm na porção medial do braço, 2 cm proximal e 2 a 3 cm lateral ao epicôndilo medial.
  5. Dissecção romba do tecido subcutâneo bem superficial. Se muito profunda, serão visualizados a artéria braquial, o nervo mediano e a musculatura. [cms-watermark]
  6. Dissecção paralela da veia com basílica com pinça hemostática curva (mosquito), liberando toda a sua circunferência em aproximadamente 2 cm. [cms-watermark]
  7. Reparo proximal e distal da veia com fios de sutura não agulhados de algodão ou Vicryl. [cms-watermark]
  8. Tração do vaso, inicialmente proximal (ingurgitando o vaso) e posteriormente distal (ocluindo seu fluxo venoso).
  9. Instilar soro fisiológico no interior do cateter para garantir o fluxo e retirar o ar; [cms-watermark]
  10. Venotomia transversa (podendo dilatar com a pinça) com o tamanho suficiente para passagem do cateter, sonda ou jelco; [cms-watermark]
  11. Liberação do fio proximal para permitir a passagem do cateter biselado (5 cm) e posterior tração do mesmo; [cms-watermark]
  12. Checar fluxo e refluxo; [cms-watermark]
  13. Ligadura do fio proximal no entorno do cateter; [cms-watermark]
  14. Ligadura do fio distal para evitar sangramentos; [cms-watermark]
  15. Revisão da hemostasia; [cms-watermark]
  16. Aproximação da ferida; [cms-watermark]
  17. Fixação do cateter na pele com fio nylon; [cms-watermark]
  18. Faça o curativo.

Procedimento em Vídeo

    Possíveis intercorrências relacionadas ao procedimento incluem: [cms-watermark]
  • Venotomia excessiva; [cms-watermark]
  • Ruptura do vaso por aplicação de tensão excessiva; [cms-watermark]
  • Trajeto no subcutâneo oblíquo ou muito profundo; [cms-watermark]
  • Venotomia excessiva ou insuficiente; [cms-watermark]
  • Ligadura inadequada do cateter;
  • Incisão inadvertida da artéria (especialmente em situações de choque).
  • Sangramento;
  • Hematoma;
  • Obstrução da luz do vaso;
  • Rompimento do cateter;
  • Flebite;
  • Isquemia ou gangrena de membro;
  • Embolia;
  • Lesão nervosa;
  • Deiscência de ferida.
      Autoria principal: Caio C.B. de Castro (Cirurgia Geral e Torácica).
    Revisão:
  • Aluísio Reis (Cirurgia Torácica);
  • Felipe Victer (Cirurgia Geral).

Zollinger RM, Ellison EC, Pawlik TM, Vaccaro P. Zollinger’s atlas of surgical operations. 11th ed. New York: McGraw-Hill Education/Medical; 2021.

American College of Surgeons. Skill Station C - Circulation. Appendix G. In: ATLS - Advanced Trauma Life Support, student course manual. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2018. 354-355. [cms-watermark]

Briers N, Morris I, Boon JM, et al. Proximal great saphenous vein cut down: An evaluation of techniques and anatomical considerations. Clinical Anatomy. 2008; 21(5):453-60.

Chappel S, Vilke GM, Chan TC, et al. Peripheral venous cutdown. The Journal of Emergency Medicine. 2006; 31(4): 411-6.

Shami SK, Hassanally DA. Manual of ambulatory general surgery : a step-by-step guide to minor and intermediate surgery. London: Springer, 2000.

Fowler Ge. Venous Cutdown. In: Pfenninger JL, Grant CF. Procedures for primary care physicians. London: Mosby, 1994.