Via Aérea Avançada
A via aérea é uma das prioridades do manejo do paciente em emergência. É necessário muito cuidado para a correta avaliação e escolha da abordagem a ser adotada em cada caso. Existem diferentes tipos de técnicas e instrumentos para manutenção adequada da via aérea. É fundamental o reconhecimento precoce do paciente com potencial risco de evoluir para insuficiência respiratória aguda ou que já esteja nesse estado.
-
Sinais e sintomas de alarme:
- Traumatismo cranioencefálico (TCE);
-
Trauma de face;
-
Cornagem;
-
Utilização de musculatura acessória;
-
Trauma de pescoço;
-
Intoxicações;
-
Cianose;
-
Apneia;
- Pacientes com potencial de risco para broncoaspiração;
- Lesão da via aérea por inalação;
- Convulsões sucessivas e reentrantes;
-
Incapacidade de manter ventilação adequada sob máscara;
-
Broncospasmo grave;
-
Parada cardiorrespiratória (PCR).
-
Procedimentos de auxílio:
- Sempre solicitar ajuda;
-
Monitoramento contínuo do paciente em estado grave por meio de oximetria de pulso e realização de eletrocardiograma;
-
Aspiração de conteúdo em cavidade oral;
-
Ventilação com máscara + ambu em fonte de oxigênio
(cuidado com pressão positiva intensa em paciente com estômago cheio);
-
Sedação adequada do paciente para viabilizar a realização célere, e não traumática, de procedimento;
-
Em algumas situações, utilizar relaxantes musculares de ação rápida.
Alguns instrumentos e técnicas são utilizados para otimizar e facilitar o manejo da via aérea e diminuir o índice de complicações. A seguir estão listados alguns desses fatores facilitadores.
Contraindicações
- Reflexo de vômito exacerbado, paciente consciente (é relativo; em pacientes conscientes ou em estupor, pode induzir vômito ou laringospasmo).
Técnica (Figura 1)
- Alertar o paciente a respeito do procedimento.
- Escolher o tamanho adequado da cânula: equivalente à medida da distância entre o lóbulo da orelha e a comissura labial.
- Introduzir a cânula invertida, em contato com o palato duro, até alcançar o palato mole.
- Submeter a cânula a uma rotação de 180°.
- Posicionar a concavidade em contato com a base da língua e deslizá-la; se necessário, usar um abaixador de língua para impedir que a cânula empurre a língua para trás durante a inserção.
Atenção!
Esse método deve ser evitado em crianças acordadas, pelo risco potencial de quebra dos dentes. Se necessário, inserir a cânula diretamente sobre a língua, sem realizar sua rotação.
Figura 1.
Cânula de Guedel.
Ilustração:
Camila Simas
Recomendada para pacientes que respiram espontaneamente. Parte-se do mesmo princípio da colocação da cânula nasofaríngea (facilitar o fluxo respiratório). Trata-se de uma via aérea definitiva.
Indicações
- Paciente consciente;
- Impossibilidade de visualização de estruturas anatômicas durante a laringoscopia;
- Trismo intenso;
- Impossibilidade de posicionamento do paciente em decúbito dorsal.
Contraindicações
- Apneia;
- Fratura de base de crânio;
- Trauma da face.
Técnica (Figura 2)
- Verificar o equipamento antes do uso; testar o balonete.
- Orientar o paciente e seus auxiliares sobre o procedimento.
- Escolher o tubo um número menor do que seria empregado em intubação orotraqueal (IOT) (ex.: 6,5) ou um tubo flexível aramado.
- Administrar oxigênio a 100% ao paciente durante, aproximadamente, 3 minutos, ou pelo tempo necessário para uma melhor saturação de pulso ao monitoramento.
- Dar forma circular ao tubo.
- Lubrificar o equipamento com gel anestésico hidrossolúvel (Xilocaína em gel entre 2-5%).
- Afastar qualquer obstrução aparente e introduzir o tubo na narina mais pérvia sempre em direção caudal (para baixo), nunca em direção cranial.
- Realizar movimentos suaves de rotação do tubo e introduzi-lo da orelha para a região da hipofaringe, até o momento em que os ruídos respiratórios estejam mais altos (indica posicionamento do tubo na glote).
- Aguardar uma inspiração profunda e introduzir o tubo rapidamente, mas com suavidade (se houver sucesso, o paciente irá tossir).
- Insuflar o balão com 5-10 mL de ar.
- Verificar o posicionamento do tubo por meio de ausculta torácica bilateral, epigástrica e, se possível, capnografia.
- Fixar o tubo.
Figura 2.
Trata-se de uma alternativa para garantir a perviedade da via aérea quando: a ventilação sob máscara não obtiver êxito, não houver a possibilidade de IOT ou não houver sucesso após várias tentativas de intubação.
A máscara laríngea (ML) é formada por um tubo semicurvo que se inicia em um conector e termina em uma pequena máscara inflável.
Não é considerada uma via aérea definitiva. Deve-se tentar substituí-la assim que for possível (máximo de 4 a 8 horas).
-
O tamanho da máscara e o volume máximo de insuflação do manguito dependem do peso/tamanho do paciente:
- < 5 kg: ML tamanho 1, com volume máximo de 4 mL;
-
5 a 10 kg:
ML tamanho 1,5, com volume máximo de 7 mL;
-
10 a 20 kg:
ML tamanho 2, com volume máximo de 10 mL;
-
20 a 30 kg:
ML tamanho 2,5 com volume máximo de 14 mL;
-
30 a 50 kg:
ML tamanho 3, com volume máximo de 20 mL;
-
50 a 70 kg:
ML tamanho 4, com volume máximo de 30 mL;
-
70 a 100 kg:
ML tamanho 5 com volume máximo de 40 mL.
Técnica (Figura 3)
- Desinfle totalmente o manguito da ML.
- Empunhe a máscara como uma caneta, mantendo o dedo indicador no ponto de junção do manguito com o tubo.
- Coloque lubrificante de mucosa em toda a parte da máscara inflável.
- Posicione a cabeça e o pescoço do paciente em extensão, mantendo-os nessa posição com a mão esquerda. A boca deve estar aberta.
- Puxe a língua do paciente para fora com o auxílio de gaze.
- Inicie a passagem da máscara com a mão direita, com sua abertura voltada para frente e seu dorso contra os dentes do paciente. Em seguida, realize o alinhamento do equipamento (tubo com nariz do paciente).
- Mantendo o dedo indicador direito em posição, inicie a descida da máscara em direção à hipofaringe em um movimento único até que sinta uma resistência.
- Segure o tubo com a mão esquerda e retire o dedo indicador direito de dentro da cavidade oral do paciente.
- Certifique-se de que a máscara está corretamente posicionada e que sua extremidade pressiona o esfíncter esofágico superior.
- Solte a máscara.
- Infle o manguito com a quantidade certa de ar recomendada pelo fabricante (nunca exceda o volume de enchimento).
- Fixe a máscara e conecte o paciente ao respirador, ou o mantenha em ventilação com o ambu.
Figura 3.
Trata-se do principal tipo de via aérea segura não cirúrgica. É a mais utilizada e com os melhores resultados.
Indicações
- Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas;
- Escore da Escala de Coma de Glasgow ≤ 8;
- Insuficiência respiratória;
- PCR;
- Necessidade de assistência ventilatória prolongada ou controle da ventilação pulmonar;
- Condição potencialmente obstrutivas das vias aéreas (anafilaxia, infecções e queimadura de vias aéreas);
- Necessidade de sedação;
- Doenças neurológicas;
- Instabilidade hemodinâmica.
Opções de Medicações
-
Pré-intubação:
- Alfentanila (0,5 mg/mL): 10-30 microgramas/kg EV;
-
Fentanila (50 microgramas/mL): 3 microgramas/kg EV;
-
Lidocaína (20 mg/mL): 1,5 mg/kg EV;
-
Remifentanil (1 mg/frasco): 3-5 microgramas/kg EV.
-
Sedação:
- Etomidato (2 mg/mL): 0,3 mg/kg EV;
- Midazolam (5 mg/mL): 0,1-0,5 mg/kg EV;
- Propofol (10 mg/mL): 0,5-2 mg/kg EV;
-
Cetamina (50 mg/mL): 1,5-2 mg/kg EV.
-
Bloqueio neuromuscular:
- Rocurônio (10 mg/mL): 0,6-1 mg/kg EV;
- Succinilcolina (100 mg/frasco): o pó do frasco é diluído com 10 mL de solução fisiológica, atingindo 10 mg/mL. Dose usual: 1,5 mg/kg EV;
- Vecurônio (4 mg/frasco): diluir 2 frascos em 8 mL de água destilada, ficando 1 mg/mL. Dose: 0,1 mg/kg EV.
-
Medicações × situações clínicas:
- TCE/acidente vascular encefálico: Etomidato ou Quetamina;
- Convulsão: Midazolam, Propofol ou Etomidato;
- Broncospasmo: Quetamina, Propofol ou Etomidato;
- Doença cardiovascular: Etomidato;
- Choque: Etomidato ou Quetamina.
Checklist
- Luz adequada do laringoscópio;
-
Selecionar o tubo apropriado e testar balonete. Em geral, opta-se pelo maior tubo possível. Um valor usual é entre 7 e 8,5 mm;
-
Dispositivo bolsa-válvula-máscara de ventilação ligado a circuito de oxigênio a 100%;
-
Fixador do tubo, seringa de 10 mL e guia metálico;
-
Aspirador a vácuo com cateter;
-
Sedativo, Lidocaína em spray e bloqueador neuromuscular;
-
Carrinho de emergência;
-
Monitoramento hemodinâmico (se possível, pressão arterial invasiva);
-
Equipe auxiliar;
-
Equipamentos de proteção individual (EPI).
Técnica
- Solicitar ajuda.
- Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça estendida, mas sem hiperestendê-la.
- Posicionar-se atrás da cabeceira da maca e introduzir um coxim abaixo do osso occipital.
- A cabeça do paciente deve estar na altura do umbigo do profissional.
- Em caso de suspeita de trauma cervical, solicitar ao auxiliar que estabilize a cabeça e a região cervical do paciente e, em caso de colar cervical, não retirá-lo.
- Checar parâmetros clínicos e hemodinâmicos (principalmente oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva).
- Sedar o paciente com infusão em bólus endovenosa da medicação escolhida (ex.: Midazolam 5-15 mg, podendo ser associado à Fentanila 50-150 microgramas). Pode ser necessário o uso de bloqueador neuromuscular de ação rápida (ex.: Rocurônio 1 mg/kg ou Succinilcolina) em pacientes com estômago contendo alimentos.
- Fornecer oxigenação com a bolsa-máscara, acompanhar parâmetros de monitoramento e nível de consciência (o tempo de 2 minutos é aceitável ou três inspirações profundas).
- Obtida a sedação (paciente inconsciente), realizar a laringoscopia.
- Introduzir a lâmina do laringoscópio acima do lábio inferior, na cavidade oral, à direita, e deslocar a língua da direita para esquerda, para conseguir visualizar a epiglote. Deslocar o laringoscópio em direção caudal (pés do paciente), para que as cordas vocais sejam observadas.
- Deslocar a epiglote (sobrepô-la) para a visualização das cordas vocais. O movimento deve ser realizado em direção superior e caudal (báscula), em direção única e reta. Não realizar o movimento de alavanca devido ao risco de trauma dentário e por anteriorizar a traqueia.
- Após visualização das cordas vocais, introduzir o tubo orotraqueal, junto com seu guia, entre as mesmas.
- Avance o tubo até a posição média de 22 cm (varia conforme cada paciente).
- Retire o guia do tubo e infle o balonete com 5 a 10 mL de ar.
- Realize a ventilação através do tubo com o dispositivo bolsa-válvula-máscara e verifique a posição do tubo por meio da ausculta de tórax (bilateralmente) e epigástrio, além de capnografia, caso disponível.
- Fixar o tubo e solicitar radiografia de tórax para checar a posição do tubo (aproximadamente 2 cm acima da carina).
- A manobra deve durar em torno de 30 segundos.
Figura 4. Laringoscopia
Figura 5.
Posicionamento do tubo orotraqueal
Cuidados
- Não hiperinsuflar o balonete do tubo: usar um volume de ar suficiente para conseguir vedação adequada;
- Observar a expansão pulmonar durante a ventilação;
- Se o paciente for transportado, a posição do tubo deverá ser reavaliada.
Complicações
- Broncoaspiração (vômito);
- Intubação esofágica;
- Intubação seletiva, atelectasias, colapso pulmonar e pneumotórax;
- Laceração de partes moles das vias aéreas;
- Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento;
- Luxação da mandíbula;
- Fratura ou arrancamento de dentes;
- Ruptura ou vazamento do balonete do tubo;
- Trauma de via aérea, hemorragia e aspiração.
Na impossibilidade da realização de qualquer técnica de IOT, opta-se por essa técnica, apesar da possibilidade de complicações no atendimento emergencial. Esse procedimento não é aconselhável em crianças (risco de lesão irreversível). É um acesso temporário, que pode ser realizado por técnica cirúrgica ou por punção.
Contraindicações
Pacientes com menos de 12 anos têm contraindicação relativa (cricocirúrgica).
Complicações
- Hemorragias;
- Falso trajeto;
- Enfisema subcutâneo;
- Pneumotórax;
- Lesão da corda vocal;
- Estenose traqueal;
- Infecções;
- Traqueomalácia.
Cricotireoidostomia Cirúrgica
-
Checklist:
- Kit de cricotireoidostomia (agulha, fio guia, dilatadores e cânula);
-
Lâmina de bisturi;
-
Pinça cirúrgica;
-
Oxigênio suplementar;
-
EPI (capote, máscara, luva e óculos);
-
Monitoramento;
-
Anestésico local.
Técnica
- Posicionar o paciente em decúbito dorsal a 0º (se possível, utilizar um coxim - figura 6).
- Monitoramento contínuo.
- Paramentar-se adequadamente durante ato cirúrgico.
- Assepsia e antissepsia locais.
- Colocar campos cirúrgicos.
- Localizar a membrana cricotireóidea: imobilizar a laringe com o apoio do polegar e do dedo médio, enquanto se apalpa a membrana com o indicador.
- Anestesia local com Lidocaína a 2%.
- Realizar incisão vertical na pele e palpar a cartilagem. Após identificação, fazer incisão horizontal sobre a membrana.
- Alargar a incisão com a pinça hemostática curva (Kelly) ou o cabo do bisturi.
- Inserir cânula (5 a 7 mm) de cricotireoidostomia, de traqueostomia infantil ou um tubo traqueal de pequeno calibre (conforme disponibilidade).
- Verificar posicionamento e insuflar o balonete.
- Fixar a cânula com sutura.
Figura 6.
Cricotireoidostomia cirúrgica
Cricotireoidostomia por Punção
-
Checklist:
- Cateter sobre agulha número 14;
- Kit de cricotireoidostomia (agulha, fio guia, dilatadores e cânula);
- Lâmina de bisturi;
- Pinça hemostática curva;
- Oxigênio suplementar;
- EPI (capote, máscara, luva e óculos);
- Monitoramento;
- Anestésico local.
Técnica (Figura 7)
- Assepsia e antissepsia locais.
- Anestesia local com Lidocaína a 2%.
- Incisão, no sentido horizontal, perpendicularmente, cerca de 2 cm sobre a membrana cricotireóidea.
- Puncionar no local da incisão com agulha + seringa, até a aspiração de ar.
- Direcionar a agulha para sentido caudal, enquanto se mantém a aspiração contínua com a seringa.
- Retirar a seringa e introduzir o fio guia por meio da agulha.
- Remover a agulha, mantendo o fio em posição; inserir o conjunto dilatador + cânula.
- Remover o fio guia e o dilatador.
- Verificar a posição e fixar a cânula.
- Iniciar a ventilação.
Figura 7
Trata-se do acesso cirúrgico definitivo das vias aéreas por meio de uma abertura traqueal e posterior posicionamento da cânula. É um procedimento eletivo e comumente realizado em pacientes com tempo prolongado de IOT (usualmente mais que 7 a 14 dias).
Indicações
- Ventilação prolongada;
-
Trauma facial grave;
-
Fraturas de laringe;
-
Neoplasias de cabeça e pescoço;
-
Toalete traqueobrônquica;
-
Via aérea cirúrgica em pacientes com menos de 12 anos.
Complicações
- Hemorragias;
- Falso trajeto;
- Pneumotórax;
- Laceração traqueal;
- Infecções;
- Enfisemas;
- Obstrução;
- Desposicionamento da cânula (decanulação precoce ou tardia);
- Estenose de traqueia;
- Fístula traqueoesofágica;
- Fístula traqueocutânea.
Técnica
- Checar parâmetros de coagulação do paciente.
- Selecionar a cânula de traqueostomia (metálica ou plástica). Devem-se selecionar diferentes calibres, para que a escolha seja feita após a exposição da traqueia.
- Posicionar o paciente em decúbito dorsal e hiperextensão cervical. Utilizar coxim sob o dorso e rodilha para sustentar sua cabeça.
- Monitorar o paciente durante o procedimento.
- Paramentar-se adequadamente durante ato cirúrgico.
- Assepsia e antissepsia locais amplas.
- Colocar campos cirúrgicos.
- Localizar os principais pontos anatômicos de reparo: borda inferior da cartilagem tireóidea, cartilagem cricoide, membrana cricotireóidea (entre as cartilagens) e fúrcula esternal.
- Anestesia local com Lidocaína a 2% com vasoconstritor. Devem-se infiltrar os tecidos cutâneo e subcutâneo, a região tireóidea e a traqueia (somente na hora da incisão). Pode-se optar por anestesia geral quando há disponibilidade de centro cirúrgico.
-
Duas possibilidades de incisão:
- Vertical: é a mais fisiológica. Inicia na borda inferior da cartilagem cricoide, em uma extensão inferior de 2 a 3 cm em direção ao esterno, em linha mediana de região cervical;
- Horizontal: segue as linhas de tensão da pele e possibilita o acesso à traqueia com menor dissecção de músculos. Realizar em linha média entre a borda inferior da cartilagem cricoide e a fúrcula esternal.
- Dissecar musculatura cervical: abrir a rafe mediana, a qual é praticamente avascular; rebate-se lateralmente os músculos anteriores infra-hióideos com afastadores, alcançando-se o istmo da glândula tireoide. Deve-se ter atenção com possíveis sangramentos (realizar a hemostasia adequada com bisturi elétrico).
- Usualmente se encontra o istmo da tireoide sobre o primeiro e segundo anéis dessa glândula. Se realizada a dissecção com cuidado, é possível acessar o terceiro anel e efetuar a traqueostomia nesse local. Caso não seja possível, realiza-se o deslocamento cuidadoso do istmo para região cranial utilizando-se afastadores. Pode-se também seccionar o istmo, desde que seja garantida uma hemostasia adequada.
- Realizar abertura da traqueia em uma janela retangular, com remoção de segmento cartilaginoso para passagem da cânula. É importante a anestesia local da traqueia nesse momento, principalmente naqueles pacientes que estão apenas sob esse tipo de anestesia, para diminuir o estímulo da tosse e facilitar o procedimento.
- Inserir a cânula de maneira cuidadosa e adequada, utilizando o mandril para auxiliar o direcionamento do tubo. Introduzi-la perpendicularmente à região cervical e, após tocar a parede posterior da traqueia, girá-la e deslizá-la em direção ao mediastino. Deve-se preferir as cânulas de metal, por terem um manejo mais fácil, principalmente para higienização. As cânulas de silicone devem ter o balonete inflado.
-
Fixação e suturas. Deixar fio de resgate.
Figura 8
-
Autoria principal:
Gabriela Queiroz (Anestesiologia).
Karam C, Zeeni C, Yazbeck-Karam V, et al. Respiratory adverse events after LMA® mask removal in children: a randomized trial comparing propofol to sevoflurane. Anesth Analg. 2023; 136(1):25-33.
Marjanovic V, Budic I, Golubovic M, et al. Perioperative respiratory adverse events during ambulatory anesthesia in obese children. Ir J Med Sci. 2022; 191(3):1305-13.
Hii J, Templeton TW, Sommerfield D, et al. Risk assessment and optimization strategies to reduce perioperative respiratory adverse events in pediatric anesthesia - part 1 patient and surgical factors. Paediatr Anaesth. 2022; 32(2):209-16.
Templeton TW, Sommerfield D, Hii J, et al. Risk assessment and optimization strategies to reduce perioperative respiratory adverse events in pediatric anesthesia - part 2: anesthesia-related risk and treatment options. Paediatr Anaesth. 2022; 32(2):217-27.
Lemos CS, Poveda VB. Adverse events in anesthesia: an integrative review. J Perianesth Nurs. 2019; 34(5):978-98.
Matsumoto T, Brunow W. Intubação traqueal. J Pediatr. 2007; 83(2):S83-90.
Combes X, Dumerat M, Dhonneur G. Emergency gum elastic bougie-assisted tracheal intubation in four patients with upper airway distortion. Can J Anesth. 2004; 51(10):1022-4.
Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, et al. Adverse respiratory events in anesthesia: a close analysis. Anesthesiology. 2000; 72(5):828-33.