Cardiotocografia - Prescrição

Indicações

Monitorização intraparto.
Monitorização anteparto: geralmente iniciada a partir da 32 - 34 ^a semanas de gestação:
- Pós-datismo;
- Diabetes;
- Pré-eclâmpsia;
- Isoimunização Rh;
- Hipertireoidismo;
- Doença vascular;
- Sangramentos vaginais;
- Oligo ou polidrâmnia;
- Nefropatias;
- Cardiopatias;
- Malformações fetais.

Alterações Basais

Linha de base:

Consiste na média da FCF (arredondada para 0 ou 5) em um intervalo de 10 minutos, sendo considerada normal entre 110-160 bpm (na gestação a termo);
Taquicardia: Quando a média da FCF em 10 minutos ultrapassa 160 bpm, sendo considerada grave quando acima de 180 bpm. Pode ter como etiologia: hipoxia fetal inicial, hipertermia, tireotoxicose, uso de drogas, corioamnionite, ansiedade e arritmias;
Bradicardia: Quando a média da FCF em 10 minutos é inferior a 110 bpm, sendo considerada grave quando inferior a 100 bpm. Pode ter como etiologia: alterações cardíacas fetais (ex.: bloqueios), uso de drogas, analgesia paracervical e peridural. Todavia, existe a bradicardia com variabilidade normal, que ocorre em virtude da compressão do polo cefálico em vigência de contração. Nesse caso, não há associação com acidose e nem pior prognóstico fetal.

Variabilidade:

Representa a diferença entre os intervalos de um batimento cardíaco fetal e outro, caracterizando a FCF. Uma vez que, se a frequência dos batimentos for constante, a linha de base será reta (lisa);
Quanto maior a idade gestacional, maior a variabilidade na linha de base da CTB. Isso ocorre devido ao amadurecimento do sistema nervoso parassimpático (contraposição de sistemas simpático e parassimpático);
Uma variabilidade dentro da normalidade é quando a diferença entre o menor e o maior batimento cardíaco fetal é de 6 a 25 bpm. Quando a variabilidade é < 6 bpm, sugere hipoxia fetal, e quando > 25 bpm, sugere um aumento da atividade alfa-adrenérgica à custa de uma hipoxia moderada (ex.: compressão do cordão umbilical);
No padrão sinusoide, a variabilidade apresenta uma onda em formato de sino com periodicidade de 2-5 ciclos/minuto em ritmo fixo e regular, com uma amplitude variando de 5-15 bpm e duração de 15-30 segundos. Essa situação requer intervenção urgente após confirmação da alteração com outros métodos (ex.: perfil biofísico fetal), uma vez que ocorre em virtude de uma hipoxemia fetal, frequentemente em consequência da anemia fetal grave (hemoglobina fetal < 7 g/dL);
Outras situações que podem cursar com diminuição da variabilidade: ausência de córtex, arritmia fetal, bloqueios cardíacos, uso de drogas (opioides, Propranolol, tranquilizantes, benzodiazepínicos, Sulfato de magnésio, Atropina, anestésicos locais), sono fetal, sepse e prematuridade.

Acelerações transitórias:

Consiste em elevações mínimas de 15 bpm da FCF em relação à linha de base, com duração de 15 segundos. Todavia, em fetos prematuros com < 32 semanas, considera-se um aumento de 10 bpm em relação à linha de base com duração de 10 segundos;
Para um feto ser considerado reativo, deve haver, pelo menos, dois picos com amplitude de 15 bpm com duração mínima de 15 segundos, por um período de 20 minutos. Algumas literaturas consideram apenas um pico;
Causas de diminuição da reatividade: imaturidade fetal, períodos de sono, drogas, tabagismo, anomalias fetais ou hipoxemia fetal. Um exame é considerado não reativo após 40 minutos de duração, quando apresenta menos de dois picos de aceleração de 15 bpm com duração de 15 segundos.

Classificação

A classificação da categoria da cardiotocografia é baseada na presença ou ausência dos fatores citados acima. Um fator determinante na categoria é a presença de desacelerações (DIP's), sendo classificadas quanto à associação com a atividade uterina (periódica ou não periódica) e com a amplitude da diminuição da FCF (leve < 15 bpm, moderada 15-45 bpm, ou grave > 45 bpm).

Categoria I

Consiste na cardiotocografia com todos os parâmetros dentro da normalidade. São eles:

Linha de base variando de 110-160 bpm;
Variabilidade basal da FCF, apresentando amplitude entre 6-25 bpm;
Desacelerações tardias ou variáveis ausentes;
Desacelerações precoces podem estar presentes;
Acelerações podem estar ausentes.

Para mais informações e imagens, acesse Sofrimento Fetal Agudo.

Conduta:

Gestantes com baixo risco de desenvolver acidose fetal intraparto: devem ter o exame repetido a cada 30 minutos na primeira fase do trabalho de parto e a cada 15 minutos na segunda fase;
Gestantes com alto risco de desenvolver acidose fetal intraparto (ex.: pré-eclâmpsia, crescimento intrauterino restrito - CIUR ): devem ter o exame repetido a cada 15 minutos na primeira fase do trabalho de parto e a cada 5 minutos na segunda fase.

Categoria II

Para classificar uma cardiotocografia com categoria II:

Os padrões de FCF evidenciados devem ser "atípicos". São os exames que apresentam padrões em que não é possível a inclusão nas categorias I e III;
O risco de evolução para acidose fetal varia muito entre os diferentes tipos de exames com categoria II.

Testes auxiliares:

Não há um consenso para a avaliação fetal com testes auxiliares, porém, eles podem ser realizados para obtenção de mais informações:

Estimulação do couro cabeludo fetal: Deve ser tentada visando induzir aceleração da FCF;
Estímulo vibroacústico: Coloca-se no abdome materno uma fonte sonora (ex.: buzina) e emite um som, com objetivo de promover aceleração fetal;
Eletrocardiograma fetal: Realizado durante o trabalho de parto, visando detectar elevação ou depressão do segmento ST, sugerindo hipoxemia fetal;
Avaliação do sangue do couro cabeludo fetal: Feita para avaliar o pH ou lactato, com o objetivo de detectar acidose; no entanto, é pouco realizada;
Oximetria de pulso fetal: Não há evidências que comprovem um melhor resultado neonatal.

Anormalidades Possíveis na Categoria II

Desacelerações tardias sem perda de variabilidade ou acelerações:

A hipoxia e a acidemia fetal produzem uma resposta reflexa no sistema nervoso central (SNC), que provoca as desacelerações tardias recorrentes;
Situações que podem cursar com hipoxia fetal e consequentes desacelerações tardias:
- Taquissistolia uterina;
- Hipotensão materna;
- Hipoxia materna;
- Vasculopatia materna;
- Insuficiência placentária.
Em virtude das desacelerações tardias isoladas apresentarem um baixo valor preditivo para acidose fetal e resultado neonatal adverso, a avaliação da variabilidade e acelerações da FCF deve fazer parte da avaliação das desacelerações recorrentes. As acelerações estão fortemente associadas a um pH > 7,10 e a variabilidade moderada (98%) com um pH umbilical > 7,15;
Conduta: Os padrões categoria II que se tornam categoria I não requerem intervenção. Todavia, os que persistem devem ser avaliados em virtude da possibilidade de evolução para categoria III, uma vez que, evoluindo, a resolução da gestação deve ser imediata.

Taquicardia fetal:

Definida como uma FCF acima de 160 bpm por, pelo menos, 10 minutos;
Etiologia:
- Infecção materno-fetal;
- Medicamentos (ex.: atropina, beta-agonistas);
- Hipertireoidismo materno;
- Descolamento prematuro de placenta (DPP);
- Hipoxia fetal;
- Níveis elevados de catecolamina materna.
Conduta:
- Assim que diagnosticada a etiologia, deve ser instituído o tratamento (ex.: Acetaminofeno para febre, antibiótico se infecção, etc.);
- Medidas de ressuscitação uterina;
- Estímulo do couro cabeludo;
- O parto só deve ser indicado se houver suspeita de acidemia ou DPP; todavia, na presença de desacelerações ou padrão de categoria III ou se a paciente ainda estiver distante do parto, sem melhora após as medidas cabíveis terem sido tomadas, é indicada a resolução da gestação.

Desacelerações variáveis sem perda de variabilidade ou acelerações:

As desacelerações variáveis ocorrem em vigência de compressão do cordão umbilical. Quando se tornam intermitentes (associadas a < 50% das contrações), são observadas com maior frequência durante o trabalho de parto, sendo, geralmente, associadas à variabilidade e/ou acelerações moderadas. É um padrão frequentemente bem tolerado pelo feto, não havendo indicação de intervenção;
Quando as desacelerações variáveis se tornam recorrentes (associadas a > 50% das contrações), é fundamental uma vigilância intensa para avaliação das acelerações e/ou variabilidade. Uma vez que estejam ausentes, o exame muda de padrão, sendo considerado categoria III e, consequentemente, resolução do parto;
Conduta:
- Medidas de ressuscitação uterina;
- A amnioinfusão é considerada medida de segunda linha;
- Se evolução para categoria III, resolução do parto.

Desacelerações variáveis

Perda da variabilidade sem desaceleração:

A diminuição da variabilidade ocorre como consequência do sono fetal, uso de depressores do SNC (ex.: Sulfato de magnésio, opioides), anomalias congênitas cardíacas ou do SNC ou gestação muito pré-termo;
Conduta:
- Medidas de ressuscitação uterina;
- Estímulo do couro cabeludo com o objetivo de induzir acelerações;
- Avaliar a possível etiologia (ex.: se Sulfato de magnésio, avaliar a redução/suspensão da droga).

Bradicardia fetal/desaceleração prolongada sem perda de variabilidade:

Ambos os padrões acima podem ser causados pela mesma etiologia, sendo diferenciados apenas pela duração (em minutos) da redução da FCF. Havendo variabilidade e aceleração quando a FCF retorna ao normal, a presença de acidemia é pouco provável;
Etiologia:
- Rotura uterina;
- Prolapso de cordão;
- Hipotensão materna;
- DDP;
- Taquissistolia uterina;
- Desproporção cefalopélvica.
Conduta:
- Medidas de ressuscitação uterina;
- A conduta específica dependerá da etiologia. Todavia, a avaliação deve incluir níveis tensionais, intensidade e frequência da atividade uterina, além do exame físico para descartar a possibilidade de desproporção cefalopélvica, DPP, prolapso de cordão ou rotura uterina;
- O parto é indicado se medidas de ressuscitação para corrigir a causa subjacente não forem possíveis ou falharem na resolução da bradicardia.

Categoria III

A cardiotocografia, para ser classificada em categoria III, deve apresentar um dos seguintes critérios:

Ausência de variabilidade da FCF associada a um dos seguintes critérios:
- Bradicardia;
- Desaceleração tardia recorrente: quando pelo menos 50% das desacelerações ocorrem com contrações uterinas em um período de 20 minutos;
- Desaceleração variável recorrente.
Apresentar um padrão sinusoidal. Para mais informações, acesse Sofrimento Fetal Agudo.

Testes auxiliares: Estimulação do couro cabeludo fetal, visando promover a aceleração da FCF. Quando essa é promovida, a probabilidade de acidose fetal é < 10 versus 50% (aproximadamente) quando não ocorre esse cenário.

Conduta:

Se após a realização do estímulo do couro cabeludo fetal não houver aceleração da FCF e melhora do traçado gráfico, a indicação é a resolução imediata da gestação, uma vez que um período de 10 minutos de padrão categoria III associado a uma grande área de desaceleração tem uma alta associação com acidemia;
Enquanto não se inicia o procedimento cirúrgico, devem ser instituídas medidas de ressuscitação uterina com o objetivo de promover uma maior perfusão uteroplacentária e oxigenação materno-fetal.

Medidas de ressuscitação uterina:

A paciente deve ser colocada em decúbito lateral esquerdo, visando diminuir a compressão do cordão umbilical e melhorar a perfusão uteroplacentária;
Administrar oxigênio (ex.: 8-10 L/minuto de oxigênio por máscara facial sem respirador). Todavia, alguns estudos são controversos quanto a essa conduta, em virtude da geração de radicais livres;
Administração endovenosa em bólus de Ringer lactato favorece uma melhora do fluxo sanguíneo placentário e a oxigenação fetal. Todavia, deve ser realizada uma avaliação cautelosa devido ao risco de sobrecarga de volume em pacientes com alto risco para essa condição (ex.: pré-eclâmpsia, cardiopatia ou em vigência de tocólise com drogas beta-adrenérgicas);
Suspensão de drogas uterotônicas, em caso de uso;
Se o padrão FHF persistir, mesmo após a suspensão dos uterotônicos, pode-se administrar um tocolítico (ex.: Terbutalina 250 microgramas SC), uma vez que o relaxamento uterino pode melhorar o fluxo sanguíneo uteroplacentário e, por sua vez, a oxigenação fetal. Contudo, essa conduta é contraindicada em caso de suspeita de rotura;
No caso do padrão sinusoidal, que frequentemente é associado à anemia fetal e a alguns narcóticos maternos, o parto geralmente é indicado se as medidas de ressuscitação não melhorarem o padrão do exame.

Autoria

Autoria principal: Camilla Luna (Ginecologista e Obstetra pela UERJ e FEBRASGO, especialista em Reprodução Humana pela AMB).

Revisão: João Marcelo Coluna (Ginecologia e Obstetrícia, com mestrado em Fisiopatologia).

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