Colonoscopia

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Definição: A colonoscopia é um exame endoscópico dedicado ao estudo do reto, intestino grosso (cólon descendente, transverso e ascendente) e íleo terminal. Consiste na passagem, através do ânus, de um tubo flexível dotado, em sua extremidade distal, de fonte luminosa, câmera e canais de trabalho, irrigação e aspiração. Na extremidade proximal, encontram-se as manoplas para o controle do operador.

Sinônimos: Ileocolonoscopia; Endoscopia digestiva baixa.

Alternativas a serem consideradas individualmente: Pesquisa de sangue oculto nas fezes por imuno-histoquímica; Pesquisa de DNA fecal multialvo; Colonoscopia virtual por tomografia; Retossigmoidoscopia flexível.

Como solicitar

Colonoscopia.

Indicações

Avaliação de patologias do reto, cólons e íleo terminal. São exemplos:

Rastreio de câncer colorretal : Indivíduos assintomáticos entre 45 a 75 anos ou 10 anos antes da idade em que um parente de 1° grau tenha recebido o diagnóstico. Na presença de síndromes hereditárias, deve-se iniciar a triagem mais precocemente: Lynch, a partir dos 20-25 anos; Polipose adenomatosa familiar, a partir da puberdade. Na doença inflamatória intestinal, o rastreio deve ser iniciado 8-10 anos após o diagnóstico; e na colangite esclerosante primária, logo ao diagnóstico.
Vigilância: Na sequência de tratamento oncológico e seguimento pós-polipectomia;
Suspeita de doença inflamatória intestinal;
Diarreia crônica de origem indeterminada;
Anemia ferropênica de causa desconhecida ou investigação de sangramento gastrointestinal (hematoquezia, enterorragia ou melena);
Remoção de corpo estranho, sendo os mais comuns dispositivos sexuais, garrafas, lâmpadas, frascos, frutas e vegetais. O overtube frequentemente é utilizado na remoção de objetos cortantes ;
Descompressão de megacólon, volvo de sigmoide e síndrome de Ogilvie;
Avaliação de anormalidades colônicas diagnosticadas por outros métodos de imagem;
Na sequência de diverticulite aguda, para diagnóstico diferencial com malignidades, respeitando o intervalo mínimo de 6 a 8 semanas após a resolução dos sintomas;
Propedêutica de constipação intestinal (na constipação intestinal crônica, o risco de câncer colorretal não difere substancialmente daquele relacionado à população geral).

Quando indicar biópsias seriadas (íleo, colón direito, cólon esquerdo e reto)?

Investigação etiológica de diarreia crônica, com o propósito de surpreender colite microscópica;
Avaliação de atividade histológica de doença inflamatória intestinal;
Identificação de lesões suspeitas de doenças inflamatórias intestinais (úlceras, erosões ou ileíte).

Preparo

Preparo intestinal:

Dieta: 5 dias antes do procedimento, o paciente deve evitar alimentos como grãos integrais, cereais matinais, granola, sementes, nozes, pipoca, frutas com bagaço e sais ferrosos.
Na véspera do exame, deve-se fazer uma dieta líquida sem resíduos. É necessário evitar leite e derivados e líquidos escuros ou avermelhados. A ingestão de, pelo menos, 2-3 litros de líquidos é recomendada para manter a adequada hidratação e otimizar as condições de preparo.
Jejum absoluto para sólidos (6-8h) e líquidos claros (2 horas). [cms-watermark]
Laxativos: O método ideal de preparação intestinal deve associar eficácia, segurança, facilidade de administração, baixo custo e aceitação. Os esquemas para preparo colônico mais comuns incluem:
- Adjuvante: bisacodil [cms-watermark] ;
- Principais: Manitol, lactulose, picossulfato de sódio ou polietilenoglicol (PEG).

Os laxativos podem causar náusea, sendo, muitas vezes, necessário uso de antieméticos. A preferência é pelos procinéticos, como Bromoprida, Domperidona e Metoclopramida. A Ondansetrona deve ser evitada, pois não contribui para a propulsão colônica.

O resultado adequado do preparo corresponde à evacuação de líquido claro e sem resíduos (semelhante ao chá de camomila ou guaraná).

Terapia Antitrombótica

Na vigência de uso de substâncias antiplaquetárias ou anticoagulantes, o endoscopista deve levar em conta a real urgência do procedimento, os riscos de sangramento relacionados à intervenção endoscópica proposta e os riscos de um evento tromboembólico relacionado à interrupção da terapia antitrombótica. [cms-watermark]

Divisão de procedimentos endoscópicos, de acordo com os riscos de sangramento:

Baixo risco: Colonoscopias com biópsias simples;
Alto risco : Polipectomia, dilatações, ablação de mucosa, mucosectomia, tratamento de varizes esofágicas, ressecção de submucosa, hemostasia endoscópica.

Abordagem segundo o risco:

Procedimentos de baixo risco: De acordo com a Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), não há a necessidade de modificar o uso de medicamentos antiplaquetários. Pacientes em uso de Varfarina devem ter o RNI na faixa terapêutica (entre 2-3) na semana anterior. Com relação aos novos anticoagulantes orais, enquanto a ESGE recomenda que devam ser evitados na manhã da realização dos procedimentos, a ASGE orienta que os mesmos só devem ser suspensos antes de procedimentos de alto risco;
Procedimentos de alto risco em pacientes com baixo risco de evento trombótico: A hospitalização não se faz necessária, devendo a Varfarina ser suspensa 5 dias antes do exame e o resultado do RNI checado na véspera do procedimento para assegurar que o mesmo já se encontre dentro dos valores da normalidade (≤ 1,5). Clopidogrel e AAS devem ser suspensos 5-7 dias antes. A ESGE recomenda que os pacientes em uso de Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana ou Edoxabana suspendam a medicação 48 horas antes do exame. A ASGE orienta que, para minimizar o risco de sangramento, tais medicamentos devam ser interrompidos por, pelo menos, 2 vezes o tempo de sua meia-vida e reintroduzidos somente quando a hemostasia adequada for alcançada;
Procedimentos de alto risco em pacientes com alto risco de evento trombótico: A terapia com Varfarina deve ser temporariamente descontinuada e iniciado tratamento de ponte com Heparina de baixo peso molecular, devendo o procedimento ser realizado quando o RNI foi inferior a 1,3. A Heparina deve ser descontinuada, no mínimo, 24 horas antes do procedimento. Em pacientes com alto risco tromboembólico e no cenário da profilaxia cardiovascular secundária, o AAS pode ser mantido para todos os procedimentos endoscópicos.

Técnica

Avaliação pré-procedimento : Checagem da histórica clínica, exame físico, histórico familiar, comorbidades, cirurgias prévias, medicamentos em uso, alergias, condições do preparo e adesão ao jejum. Avaliar preditores de dificuldade de ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara e intubação orotraqueal;
O procedimento deve, preferencialmente, ser realizado sob sedação venosa moderada e assistência constante de médico anestesista. Os fármacos mais empregados são a Lidocaína tópica em orofaringe e a injeção endovenosa de Fentanil (50-200 microgramas), Midazolam (2-10 mg) e Propofol (0,5-1 mg/kg, com bolus de 10-20 mg sob demanda). Toda sala de endoscopia deve ser dotada de substâncias vasoativas e antídotos (Naloxona e Flumazenil);
O exame é realizado com o paciente em decúbito lateral esquerdo, preferencialmente sob oferta de O ₂ suplementar por cateter nasal e com monitorização, pelo menos, da oximetria de pulso. A monitorização eletrocardiográfica deve ser realizada em pacientes com cardiopatia, idosos e em exames endoscópicos prolongados e complexos sob assistência anestésica;
A inspeção da região perineal e o toque retal devem preceder a introdução do endoscópio, no sentido de verificar a presença ou não de alguma afecção local que possa contribuir para o diagnóstico ou mesmo contraindicar o procedimento; [cms-watermark]
O procedimento consiste na introdução de aparelho de colonoscopia através do ânus, sob visão direta, progredindo até o íleo terminal, com finalidade diagnóstica e/ou terapêutica;
O endoscopista deve reportar a qualidade do preparo intestinal através da escala de Boston (pontuação mínima de 0 para o preparo inadequado e máxima de 9 para um preparo excelente).

Contraindicações

Diverticulite aguda;
Perfuração intestinal;
Megacólon tóxico;
Ausência de consentimento por parte do paciente em procedimento não urgente.

Complicações

Menores: Dor e desconforto abdominal leve, náuseas, vômitos, febre e calafrios são comuns. A insuflação com CO2, em detrimento do ar comprimido, tende a amenizar o quadro álgico pós-colonoscopia.
Sangramento: Complicação mais comum (2,7 casos em 1.000), sendo o risco maior entre idosos;
Perfuração intestinal: Complicação mais temida (0,5 casos em 1.000), sendo o risco maior entre idosos;
Lesão esplênica: Rara (0,061 casos em 1.000);
Mortalidade: Rara (0,029 casos em 1.000).

Procedimentos Endoscópicos Mais Comuns

Polipectomia;
Dissecção de submucosa;
Mucosectomia e ressecção em picemeal ;
Colocação de prótese autoexpansível;
Descompressão colônica;
Plasma de argônio;
Biopsia convencional;
Dilatação endoscópica;
Ablação térmica;
Hemostasia de sangramentos;
Tatuagem de lesões não ressecáveis endoscopicamente, para guiar a intervenção cirúrgica.

Guia de Prescrição

Autoria

Autoria principal: Guilherme Grossi Lopes Cançado (Gastroenterologia e Hepatologia).

Revisão: Leandro Lima da Silva (Gastroenterologia e Endoscopia digestiva).

Referências Bibliográficas

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