Ecocardiograma Transesofágico

Como Solicitar

Sempre colocar a suspeita clínica para que o examinador procure incidências específicas com mais detalhes.

O exame de rotina inclui ECOTT e ECOTE com imagens em 2D e Doppler colorido, com análise de todas as câmaras cardíacas, valvas e grandes vasos.

Em caso de exame com imagens 3D, microbolhas, contraste e outras avaliações complementares, solicitar especificamente no pedido médico, pois não são realizados rotineiramente.

Indicações

Como é um exame mais invasivo que o ECOTT e necessita sedação, este fica reservado para situações em que o ECOTT não seja suficientemente esclarecedor.

O ECOTE oferece melhor visualização das estruturas cardíacas posteriores devido à proximidade do esôfago com a região posteromedial cardíaca, que tem baixa interferência da interposição pulmonar e óssea. [cms-watermark]

Critérios de uso adequado do ECOTE de acordo com o Colégio Americano de Cardiologia ( ACC Appropriate Use Criteria for Echocardiography, 2011 ):

Diagnóstico de endocardite infecciosa em pacientes com risco moderado a alto para a doença;
Avaliação cardíaca como fonte emboligênica;
Avaliação de suspeita de síndromes aórticas agudas;
Reavaliação de doença cardíaca quando o ECOTE implicaria mudança terapêutica (ex.: seguimento de endocardite e anticoagulação);
Auxiliar na decisão terapêutica quanto à anticoagulação, cardioversão ou ablação em fibrilação ou flutter atriais;
Instrumento para guiar procedimento percutâneos não coronarianos como plastia ou substituição valvar, fechamento de apêndice atrial, fechamento de forame oral ou comunicação interatrial (CIA).

Situações clínicas em que o ECOTE deve ser a primeira escolha de exame diagnóstico:

Síndromes aórticas agudas instáveis;
Disfunção de prótese valvar (trombose, espessamento, vegetação, leak paravalvar);
Complicações de endocardite (fístula, abscesso, l eak paravalvar);
Avaliação do átrio esquerdo ou de seu apêndice para a presença de trombo em paciente com fibrilação ou flutter atriais como forma de auxiliar na decisão terapêutica quanto a anticoagulação, cardioversão ou ablação;
Avaliação da origem de tromboembolismo em paciente jovem (< 50 anos) em que o ECOTT seria normal.

Indicações para pacientes em cuidados intensivos:

Hipotensão ou hipoxemia inexplicadas;
Complicações de infarto agudo do miocárdio (IAM): regurgitação mitral, comunicação interventricular, rotura de parede livre;
Avaliação de volemia;
Trauma torácico contuso;
Avaliação de causas de hipotensão em pacientes com cardiopatia congênita complexa.

Procedimentos Mais Comuns

Geralmente este exame é usado para avaliação de trombos, endocardite valvar , cardiopatias congênitas complexas, comunicação interatrial (CIA) , forame oval patente (FOP) , valvopatias suspeitas e não diagnosticados no ECOTT e dissecção aguda de aorta Stanford A.

Preparo

A preparação do paciente se assemelha a uma endoscopia digestiva alta.

O paciente deve entender e assinar o TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido).

Preparação ECOTE:

Jejum de no mínimo 2 horas de líquidos claros e 6 horas de refeições leves;
Avaliação de alergias medicamentosas e contraindicações; [cms-watermark]
Precaução de contato, gotículas e aerossóis, se indicado;
Acesso venoso periférico;
Monitorização cardiovascular e oximetria (durante o exame e na recuperação anestésica);
Suporte de oxigênio para SatO2 > 95%;
Sedação leve (drogas comuns: Fentanil e Midazolam);
Anestesia tópica faríngea (Lidocaína ou Benzocaína).

Técnica

A tecnologia atual dispõe de sondas endoscópicas flexíveis, sistemas de ultrassom phased array , com microcristais e imagens em 3D em tempo real.

A proximidade do esôfago com o coração viabiliza o uso de transdutores de imagem de alta frequência que proporcionam resolução espacial superior em relação ao usado no exame transtorácico.

Suas sondas permitem imagens em 2D e 3D, bem como modo M, Doppler espectral e Doppler de fluxo colorido. A versatilidade desses transdutores permite melhor penetração com imagens de frequência mais baixa e resolução espacial superior com imagens de frequência mais alta. [cms-watermark]

Características do Exame

Após a introdução da sonda endoscópica pelo esôfago, ela é avançada, na maioria dos pacientes adultos, até uma distância de 28 a 30 cm dos dentes incisivos centrais, permanecendo no esôfago proximal e médio durante o exame.

Plano horizontal:

Visão quatro câmaras:
1. No plano de imagem horizontal (0°), tem-se a visão de quatro câmaras do coração: o átrio esquerdo (AE), válvula mitral, ventrículo esquerdo (VE), átrio direito (AD), válvula tricúspide e ventrículo direito (VD).
2. O VD e o VE são frequentemente encurtados e o verdadeiro ápice raramente é visto (devido ao encurtamento e à distância em relação ao probe).
3. O Doppler do fluxo transmitral e da regurgitação mitral pode ser realizado.
4. Retirando-se ligeiramente a sonda, obtém-se a imagem da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e da válvula aórtica.
Valva mitral:
1. A valva mitral deve ser avaliada em vários planos de imagem, principalmente quando há suspeita de patologia valvar mitral. O exame 3D pode ser útil na caracterização detalhada da anatomia.
2. A imagem da valva mitral no ECOTE tem estreita correlação com os achados cirúrgicos.
Apêndice atrial esquerdo (AAE):
1. Com o transdutor posicionado no meio do esôfago, na base do coração, o AAE pode ser examinado em busca de trombos e diminuição da função contrátil.
2. O comprimento do AAE é semelhante em todos os planos de imagem, mas sua largura, visualização do lobo acessório e área transversal podem ter grandes variações.
3. O uso de contraste do lado esquerdo pode auxiliar na diferenciação entre trabéculas normais e trombos.
4. Registra-se espectros de Doppler pulsátil da abertura do AAE e da veia pulmonar superior esquerda. O fluxo normal do AAE consiste em componentes proeminentes de ejeção e influxo após a onda P no ECG. Entre pacientes em ritmo sinusal, a velocidade de ejeção é > 0,5 m/s (velocidade de ejeção deprimida é definida < 0,2 m/s).
Veias pulmonares:
1. Veia pulmonar superior esquerda é melhor identificada no nível esofágico proximal no plano horizontal, imediatamente adjacente ao AAE.
2. Veia pulmonar inferior esquerda é frequentemente identificada com rotação posterior (anti-horária) da sonda na orientação do cristal de 110 a 135 graus.
3. Veia pulmonar superior direita é facilmente identificada correndo quase paralelamente à veia cava superior com a sonda girada anteriormente (sentido horário) e o cristal na orientação de aproximadamente 90 graus.
4. Veia pulmonar inferior direita é vista através de uma rotação anterior adicional à anterior.
5. Fluxo Doppler das veias pulmonares é avaliado com Doppler pulsátil posicionado aproximadamente 1 cm da entrada da veia pulmonar. O fluxo venoso pulmonar normal em adultos é bifásico com predomínio do fluxo sistólico (onda S). Com o aumento da gravidade da regurgitação mitral, haverá atenuação da onda S da veia pulmonar e aumento da altura do fluxo diastólico (onda D). Na regurgitação mitral grave, há reversão do fluxo direto esperado no espectro Doppler da onda S. O Doppler colorido costuma ser útil para visualizar a extensão do jato de regurgitação mitral nas veias pulmonares.
Artéria pulmonar:
1. Neste plano, girando o transdutor anteriormente e retirando-se levemente, visualiza-se a artéria pulmonar principal, a artéria pulmonar direita e a artéria pulmonar esquerda.
2. A artéria pulmonar principal também é vista com o cristal na orientação de 90 graus durante o exame do arco aórtico.
3. Nesta posição, o paciente pode tossir e é necessário cuidado para evitar com que a sonda saia do esôfago. [cms-watermark]
Átrios:
1. Com a ponta do transdutor em posição neutra, introduz-se a sonda girando-a anteriormente para avaliar o corpo do AE, septo interatrial e corpo do AD.
2. O septo interatrial é avaliado em várias orientações do cristal com Doppler colorido para pesquisar aneurisma do septo atrial, defeito do septo atrial ou FOP.
3. Com mais uma rotação anterior adicional da sonda a sonda e rotação intermediária do transdutor de 40 a 60°, vê-se as veias pulmonares direitas.
Valva e raiz aórticas: [cms-watermark]
1. Gira-se a sonda ligeiramente a posterior para visualizar a raiz da aorta e os folhetos valvares, Em seguida, gira-se a mesma em 30° a 55° para visualizar os folhetos valvares no eixo curto.
2. O avanço e a retração da sonda neste plano permitirão a obtenção de imagens da VSVE e da aorta ascendente, respectivamente.
3. Doppler colorido para análise de regurgitação aórtica pode ser realizado. [cms-watermark]

Plano vertical:

A obtenção de imagens no plano vertical (90°) envolve simples rotação anterior e posterior da sonda sem necessidade de múltiplas manobras:

Inicia-se no plano vertical com estruturas posteriores e depois gira-se a sonda anteriormente. A estrutura mais posterior é o seio coronário e a veia pulmonar inferior esquerda;
A rotação anterior adicional da sonda permite ver a VSVE, a valva aórtica e a aorta ascendente proximal. Em seguida, a imagem multiplanar de 110° a 145° permite uma melhor visualização dessas estruturas;
A rotação anterior da sonda nesta posição do cristal também é favorável para avaliação da valva tricúspide, do apêndice atrial direito e do septo interatrial, sendo facilmente diagnosticados os defeitos ou aneurismas do septo atrial e os trombos no apêndice atrial direito;
Retornando à orientação vertical (90°), com a rotação adicional da sonda anteriormente, obtemos imagens da valva pulmonar e da artéria pulmonar principal. Com maior rotação anterior, o VD, a valva tricúspide e o AD são bem visualizados. O Doppler de onda contínua pode avaliar a velocidade do jato regurgitante;
Com maior rotação anterior, a veia cava superior, o apêndice atrial direito, o corpo do AD, o septo interatrial e a veia cava inferior e a valva de Eustáquio podem ser vistos (vista bicaval). A avaliação Doppler colorida do septo interatrial e/ou a injeção de contraste salino agitado viabilizam a identificação de CIA ou FOP nesta orientação ou, pode ser realizado na orientação de 135° descrita anteriormente;
Por fim, a rotação anterior da sonda no plano vertical chega à imagem da veia pulmonar superior direita, a veia pulmonar mais comumente associada ao retorno venoso pulmonar anômalo.

Imagem da junção gastroesofágica:

No plano horizontal, avançando em direção à junção gastroesofágica (38 a 40 cm), encontram-se o apêndice atrial direito, a válvula tricúspide e o seio coronário;
A anteflexão da sonda permite a visualização do VE em eixo curto ao nível da valva mitral e dos músculos papilares;
Gira-se o transdutor para o plano de imagem vertical (90°) para visualizar as paredes inferior e anterior do VE, folhetos mitrais e AE. Uma ligeira rotação anterior da sonda permitirá a visualização da VSVE e da valva aórtica, sendo útil para avaliação Doppler da valva aórtica ou gradientes da VSVE;
A rotação anterior adicional da sonda e a rotação do transdutor multiplano para o plano de imagem de 100° a 120° permitem obter a imagem do AD, da valva tricúspide, do VD e da via de saída do ventrículo direito. [cms-watermark]

Imagem gástrica:

Avançando a sonda até a distância de 42 a 45 cm dos incisivos, até o fundo do estômago, com anteflexão máxima, obtém-se a visão equivalente do coração quatro ou cinco câmaras apicais do ECOTT;
A partir dessa orientação, pode-se realizar Doppler de onda contínua, pulsado ou colorido da VSVE e da válvula aórtica. [cms-watermark]

Aorta torácica:

Descendente:
1. Após a obtenção de todas as imagens, a atenção se volta para a aorta torácica descendente, que se localiza posteriormente. Após sua identificação no plano horizontal, progride-se a sonda durante a imagem contínua da aorta até aproximadamente 45 cm de distância dos dentes incisivos ou até que a luz aórtica não seja mais visível.
2. A sonda é então retraída suavemente durante a imagem contínua da aorta descendente. A rotação do transdutor para o plano de imagem vertical (90°) permite a imagem longitudinal da aorta torácica descendente.
3. O Doppler de fluxo colorido confirma a direção do fluxo sanguíneo.
4. A retração adicional é feita com imagens no plano horizontal. [cms-watermark]
Ascendente:
1. À medida que a sonda é retirada para o esôfago proximal (28 cm dos incisivos), a aorta transversa pode ser vista à medida que o lúmen aórtico se alonga. A sonda é então retraída suavemente com leve flexão e rotação anterior para visualizar a aorta ascendente.
2. O Doppler colorido mostra fluxo aórtico normal e, em alguns casos, pode ser observado fluxo dentro da veia cava superior.
3. A rotação do transdutor no plano vertical (90°) neste nível permite visualizar a valva pulmonar e a artéria pulmonar principal. [cms-watermark]

Imagem em 3D:

Complemento útil para a avaliação de volumes ventriculares e fração de ejeção, avaliação das valvas e de outras anormalidades cardíacas estruturais e para orientação de intervenções estruturais transcateter;
Avaliação detalhada especialmente da anatomia da válvula mitral que é particularmente útil para o planejamento de intervenções cirúrgicas ou transcateter.

Principais Limitações

O desenvolvimento de tecnologia futura concentra-se na miniaturização adicional das sondas pediátricas e na melhoria da capacidade da imagem 3D.

Contraindicações ao Método

Situações que aumentam o risco de complicações de forma impeditiva ou não.

Em caso de contraindicações relativas, como lesão esofágica ativa ou recente e sangramento, indicar o exame somente se o benefício for substancial e superior aos riscos ou postergar o exame.

Contraindicações absolutas:

Esôfago perfurado ou com laceração;
Estenose esofágica;
Tumor esofágico;
Divertículo esofágico;
Úlcera gastrointestinal com sangramento alto ativo.

Contraindicações relativas:

Estado mental alterado e não cooperativo;
Histórico de radiação na cabeça, pescoço ou mediastino;
Histórico de cirurgia gastrointestinal;
Sangramento gastrointestinal superior recente;
História do esôfago de Barrett;
Varizes esofágicas;
Esofagite ativa;
Úlcera péptica ativa;
Hérnia de hiato sintomática;
Estado cardiorrespiratório tênue (considerar intubação endotraqueal antes do ecocardiograma transesofágico (ETE) para proteção das vias aéreas);
Interposição cirúrgica do esôfago;
História de odinofagia ou disfagia (considerar triagem endoscópica e/ou com ingestão de bário previamente);
Artrite da coluna cervical com amplitude de movimento reduzida ou doença da articulação atlantoaxial;
Trombocitopenia grave (menos de 50 mil), INR > 4 ou TTPa > 150 segundos;
Apneia obstrutiva do sono/comprometimento das vias aéreas (considerar sedação por anestesia).

Complicações

Complicações relacionadas à sedação:

Depressão respiratória e hipóxia;
Instabilidade hemodinâmica e arritmias;
Vômitos e broncoaspiração;
Alergias medicamentosas. [cms-watermark]

Complicações do procedimento:

S

ão restritas a lesões de orofaringe e esôfago que são raras:

Perfuração esofágica;
Sangramento gastrointestinal (atenção a discrasias sanguíneas, uso de anticoagulantes e fibrinolíticos);
Hematoma faríngeo (pode resultar em obstrução da via aérea);
Metahemoglobinemia (especialmente com Benzocaína).

É considerado um exame seguro quando feito por médico competente. [cms-watermark]

Complicações graves são muito raras, inferior a 1:5000. [cms-watermark]

Previamente a realização do exame o paciente deve ser avaliado diretamente para situações que aumentam o risco de complicações, tais como: alergias medicamentosas, via aérea difícil e alterações anatômicas da via aérea e orofaringe, odinofagia e disfagia. [cms-watermark]

Autoria

Autoria principal: Sara Del Vecchio Ziotti (Clínica Médica e Cardiologia).

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