Elastografia Hepática - Prescrição

Introdução

O dispositivo é baseado na elastografia transitória unidimensional, técnica que utiliza ondas elásticas (50 Hz) e ultrassons de baixa frequência propagando-se através da pele e do tecido subcutâneo até o fígado.

O aparelho é composto por uma sonda, um sistema de ultrassom acoplado e uma central eletrônica de processamento de dados. O sistema possui três tipos de sondas com frequências diferentes de ultrassom.

A sonda M possui uma frequência de ultrassom de 3,5 MHz, indicada para avaliar o parênquima hepático a uma profundidade de 2,5 a 6,5 cm da pele. A sonda XL possui uma frequência de ultrassom de 2,5 MHz para medição a uma profundidade de 3,5 a 7,5 cm da pele. Já a sonda S, com frequência de ultrassom de 5,0 MHz, é útil para medidas entre 1,5 e 5 cm da pele, sendo indicada usualmente para crianças. [cms-watermark]

O Controlled Attenuation Parameter (CAP) é capaz de detectar e quantificar a esteatose hepática. Exibe dados em decibéis por metro (dB/m), variando de 100 a 400.

A velocidade de propagação da onda de ultrassom está diretamente relacionada à elasticidade, ou seja, quanto mais endurecido o tecido, mais rápida é a propagação das vibrações. Logo, quanto maior o resultado em quilopascais (kPa), maior o grau de fibrose do parênquima hepático.

Outras tecnologias podem ser utilizadas para realização de elastografia, como Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI), Real Time Shear Wave Elastography (SWE) e ressonância magnética.

Como Solicitar

Elastografia hepática transitória.

Alternativas: Elastografia hepática por ultrassonografia; elastografia hepática por ressonância magnética.

Indicações

Estimar de maneira não invasiva a extensão da fibrose em portadores de hepatopatias crônicas;
Avaliar indiretamente a presença de hipertensão portal clinicamente significativa;
Avaliar regressão de fibrose hepática pós-tratamento;
Estimar o grau de esteatose hepática.

Características do Exame

As medidas são feitas através do espaço intercostal na interseção entre a linha axilar média e uma linha transversal e paralela aos rebordos costais, ao nível do apêndice xifoide, que serve como ponto de referência (9-11 ^o espaço intercostal). O paciente deve permanecer em decúbito dorsal, com o braço direito em abdução máxima. Deve ser realizado preferencialmente com o paciente em jejum de 2-4 horas;
O aparelho está calibrado para avaliar o parênquima hepático a 25-65 mm da pele, com um volume de 1 x 2 cm. Isto equivale a, aproximadamente, 1/500 do volume hepático, uma extensão significativamente maior do que a de um fragmento obtido pela biópsia hepática (1/50.000);
O operador, assistido pela imagem ecográfica que surge na tela do aparelho, localiza uma área de fígado livre de grandes estruturas vasculares e ósseas. Uma vez definida a área a ser avaliada, inicia-se a aquisição dos valores. As aquisições incorretas são automaticamente descartadas pelo software, ocorrendo o mesmo se a pressão do transdutor na pele for demasiadamente intensa;
Os valores podem variar de 2,5 a 75,0 kPa, estando os resultados imediatamente disponíveis para o operador. O valor final é a mediana das aquisições válidas, que é considerada como representativa da elasticidade hepática. Os índices de insucesso variam em torno de 5%;
CAP ( Controlled Attenuation Parameter – parâmetro de atenuação controlada): Permite avaliar o grau de esteatose hepática de 0 a 3;
Fatores de confusão: Alguns fatores podem interferir na estimativa de fibrose, distorcendo o resultado do exame:
- Obesidade mórbida;
- Distorção anatômica local;
- Presença de atividade inflamatória hepática (ex.: hepatite aguda, hepatite alcoólica etc.);
- Colestase;
- Insuficiência cardíaca congestiva descompensada ou cor pulmonale ;
- Doença hepática infiltrativa;
- Consumo recente de álcool;
- Atividade física recente;
- Ausência de jejum;
- Inexperiência do examinador.

Interpretação de Resultados

Valores normais de rigidez hepática em pessoas saudáveis variam de 4,4 a 5,5 kPa;
Para cada doença existe uma tabela de correspondência dos valores em quilopascal com o grau de fibrose. A acurácia do exame é maior para ausência de fibrose significativa (F0, F1) e cirrose hepática (F4);
Observa-se, ainda, que quanto maior a rigidez, maior o risco de hepatocarcinoma;
O Consenso de Baveno VII estabeleceu pontos de corte baseados nos valores de rigidez hepática e contagem plaquetária que são de extrema utilidade prática, tendo em vista os conceitos de doença hepática crônica avançada compensada (DHCAc) e hipertensão portal clinicamente significativa (HPCS).
- Rigidez hepática < 10 kPa, na ausência de outros sinais de hepatopatia crônica: Descarta DHCAc;
- Rigidez hepática < 15 kPa e plaquetas > 150.000/µL: Exclui HPCS com sensibilidade e especificidade > 90%;
- Rigidez hepática 20 a 25 kPa e plaquetas < 150.000/µL ou rigidez 15 a 20 kPa e plaquetas < 110.000/µL: Risco de HPCS de pelo menos 60%;
- Rigidez hepática > 15 kPa: Altamente sugestivo de DHCAc;
- Rigidez hepática > 25 kPa: HPCS com especificidade e valor preditivo > 90% para doença hepática viral, alcoólica e metabólica com IMC < 30 kg/m².

Controles de Qualidade

Taxa de sucesso: Calculada pelo número de medidas válidas dividido pelo número total de aquisições. Em geral, a taxa de sucesso reflete a dificuldade para a realização do procedimento. Para um exame de elastografia ser considerado válido, são necessárias 10 aquisições corretas. Somente exames com taxa de sucesso > 60% são considerados adequados;
Intervalo interquartil (IQR): Reflete a variabilidade das medidas, que não deve exceder 20% a 30% do valor final da mediana (IQR/med);
Tamanho da sonda utilizada: Em pacientes obesos, deve-se utilizar sonda XL, que permite alcance mais profundo, entre 35 e 75 mm da pele;
Trata-se de método de elevada concordância intra e interobservador, com coeficiente de correlação interclasse de 0,98. No entanto, a concordância interobservador é menor para pacientes com IMC ≥ 25 kg/m ² , esteatose ≥ 25%, fibrose hepática < F2 e em indivíduos com espaços intercostais estreitos.

Autoria

Autoria principal: Guilherme Grossi Lopes Cançado (Gastroenterologia e Hepatologia).

Revisão: Filipe Fernandes Justus (Gastroenterologia e Hepatologia).

Referências Bibliográficas

de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022; 76(4):959-974.

Jiang H, Fowler KJ, Bashir MR. The varied modalities of liver elastography and how each fits into a hepatology practice. Clin Liver Dis (Hoboken). 2021; 17(4):326-329.

Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH). Elastografia hepática: guia prático. 1. ed. São Paulo; 2020.

Berzigotti A. Non-invasive evaluation of portal hypertension using ultrasound elastography. J Hepatol. 2017; 67:399-411.

Barr RG, Ferraioli G, Palmeri ML, et al. Elastography Assessment of Liver Fibrosis: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 2015; 276(3):845-861.