Eletroencefalograma - Prescrição

Indicações

Investigar a epilepsia e localizar a origem da crise;
Localizar e avaliar áreas cerebrais após traumatismo craniano, acidentes vasculares, tumor, cefaleia etc.;
Testar vias aferentes (por potenciais evocados);
Monitorar o envolvimento cognitivo (ritmo alfa);
Investigar o distúrbio do sono e sua fisiologia;
Profundidade de anestesia;
Monitorar o estado de alerta (coma e morte cerebral);
Testar os efeitos da droga na epilepsia;
Monitorização cirúrgica.

Características do Exame

Princípios do Exame

Os grupamentos de neurônios corticais interagem uns com os outros por meio de sinapses. Entre esses neurônios, há um ambiente aquoso no qual existe um fluxo de moléculas com cargas elétricas (positivas e negativas). Esse fluxo e as diferenças de concentração iônica nos meios intra e extracelulares geram a diferença de potencial.

O campo elétrico no volume condutor, formado pelos componentes aquosos que rodeiam os neurônios é o que gera atividade elétrica cerebral, que pode ser mensurada no couro cabeludo ao se colocar eletrodos de escalpo que se comportam como transdutores de corrente iônica celular em corrente elétrica.

Orientações aos Pacientes

Evite qualquer alimento/bebida com cafeína no dia do exame;
Tome seus medicamentos habituais, salvo instruções para suspendê-los; [cms-watermark]
Lave o cabelo na noite anterior ou no dia do teste, mas não use condicionadores, cremes para o cabelo, sprays ou gel para pentear; [cms-watermark]
Os produtos de cabelo podem dificultar a aderência dos adesivos que prendem os eletrodos ao seu couro cabeludo; [cms-watermark]
Se você deve dormir durante o teste EEG, seu médico pode pedir que você durma menos ou evite dormir na noite anterior ao seu teste. [cms-watermark]

Técnicas Especializadas

A hiperventilação aumenta a taxa de descargas generalizadas na epilepsia de ausência na infância e em outras epilepsias generalizadas;
A estimulação fótica induz IEDs em alguns indivíduos com epilepsia generalizada idiopática e, com pouca frequência, em pacientes com convulsões focais decorrentes do lobo occipital;
Sono e privação de sono: O sono é um ativador neurofisiológico da epilepsia; a privação do sono parece aumentar as IEDs;
Inserção especial de eletrodos (podem ser desconfortáveis para os pacientes e estão associados a um aumento do artefato, o que também aumenta o potencial de erros de interpretação).

Montagem

Montagem referencial: Na montagem referencial, cada canal consiste na diferença entre um eletrodo específico e uma referência. Existem vários tipos de referências que podem ser usadas.

Montagem bipolar: Na montagem bipolar, cada canal consiste em uma comparação de dois eletrodos adjacentes. Existem vários tipos de montagens bipolares (como bipolar longitudinal, circunferencial e bipolar transversal). Em geral, é importante ressaltar que nenhuma montagem é perfeita para detectar todos os tipos de anormalidades, e toda montagem é suscetível a artefatos.

Sistema Internacional 10-20

O sistema de posicionamento internacional 10-20 consiste na colocação dos eletrodos em distâncias que variam entre 10% e 20% de pontos de referência estabelecidos no crânio.

Ele é composto por 21 eletrodos: 19 posicionados no couro cabeludo e dois nas regiões auriculares (denominados pela letra A).

A posição de cada eletrodo sobre o couro cabeludo é designada por uma letra e por um número. As letras correspondem aos nomes dos lobos cerebrais subjacentes, com exceção da região central, que representa áreas de proximidades do sulco central, e da região frontopolar, que se refere à porção anterior do lobo frontal.

Os números indicam o hemisfério: números ímpares (hemisfério esquerdo) e números pares (hemisfério direito).

Os eletrodos da linha média são identificados pela letra da região seguida da letra Z (de zero), evitando-se o uso do algarismo “0” para não confundir com a letra O de occipital.

Fp – frontopolar, F – frontal, C – central, P – parietal, T – temporal e O – occipital.

Eletrodos auriculares:

A1 – auricular esquerdo;
A2 – auricular direito.

Eletrodos da linha média:

Fz – frontal médio;
Pz – parietal médio;
Cz – central médio.

Esquerdo:

Fp1 – frontopolar;
F3 – frontal;
F7 – temporal anterior;
T3 – temporal médio;
C3 – central;
P3 – parietal;
T5 – temporal posterior;
O1 – occipital.

Direito:

Fp2 – frontopolar;
F4 – frontal;
F8 – temporal anterior;
T4 – temporal médio;
C4 – central;
P4 – parietal;
T6 – temporal posterior;
O2 – occipital.

Variáveis

Amplitude e Frequências

Delta – 0 a 4 Hz;
Teta – 4 a 8 Hz;
Alfa – 8 a 13 Hz;
Beta – 13 a 30 Hz;
Gama – > 30 Hz.

Achados EEG Normal

No exame eletroencefalográfico normal de um adulto acordado com os olhos fechados, há um ritmo alfa de 8,5 a 12 Hz, máximo na parte posterior da cabeça, denominado ritmo posterior dominante. A amplitude do alfa cai anteriormente, onde há atividade beta de baixa voltagem. O ritmo alfa torna-se mais baixo (atenua) ou desaparece completamente quando os olhos se abrem, e se torna mais alto (aumenta) quando os olhos se fecham.

Achados EEG na Epilepsia

Diferentes achados do EEG estão variavelmente associados à epilepsia. No cenário de potencial epilepsia, é útil classificar anormalidades de EEG como epileptiformes e não epileptiformes.

Exemplos de atividade epileptiforme incluem descargas epileptiformes interictais, descargas periódicas lateralizadas e descargas periódicas generalizadas.

Anormalidades não epileptiformes incluem lentidão, que pode ser difusa, regional ou localizada, mudanças de amplitude ou assimetrias e outros desvios dos padrões normais.

Apenas as descargas epileptiformes estão associadas à epilepsia em taxas suficientes para serem consideradas clinicamente úteis, e isso somente após a exclusão das variantes benignas. Por outro lado, anormalidades inespecíficas (não epileptiformes) no EEG são relativamente comuns, especialmente em indivíduos mais idosos, em pacientes com enxaqueca e naqueles em uso de medicações de ação central. Esses achados inespecíficos não devem ser interpretados como evidência de suporte para o diagnóstico de epilepsia.

Descargas Epileptiformes Interictais

A maioria das descargas epileptiformes interictais (IEDs) tem polaridade negativa no couro cabeludo e é seguida por uma onda lenta (isto é, um complexo de ondas espiculares). Embora essas duas características não sejam critérios necessários, elas são úteis para distinguir IEDs de outros tipos de atividade paroxística, incluindo eletrodos ou outros artefatos. Elas também se relacionam intimamente com os fenômenos fisiológicos subjacentes que ocorrem no nível celular;
Vários fatores podem influenciar a sensibilidade de um achado de IED para o diagnóstico de epilepsia: o número de estudos de EEG, duração do EEG, frequência de convulsões, tempo do EEG em relação à crise recente, terapêutica, síndrome epiléptica, sensibilidade da técnica e idade;
As IEDs são raras em pacientes sem histórico de convulsões;
Algumas condições estão associadas à presença de IEDs no EEG, mas não implicam em epilepsia:
- "Spikes " occipitais em pessoas cegas (especialmente aqueles que são cegos congenitamente);
- Retirada de barbitúricos de ação curta e benzodiazepínicos, certos distúrbios metabólicos (como hipocalcemia, uremia e desequilíbrio de diálise), além de altos níveis de drogas de lítio, neurolépticos (especialmente Clozapina), Bupropiona e antidepressivos tricíclicos têm sido associados a IEDs, mesmo na ausência de convulsões concomitantes. Essas condições também estão associadas a um limiar de convulsão mais baixo;
- Erro na interpretação do exame.

Descargas Periódicas Lateralizadas

As descargas periódicas lateralizadas (LPDs) são definidas por pontas lateralizadas e persistentes, ondas agudas ou ondas lentas de contorno nítido que ocorrem com uma taxa de repetição quase regular, tipicamente 0,5 a 2 Hz;
LPDs são mais frequentemente observadas no contexto de lesões agudas, relativamente grandes e destrutivas, como infarto cerebral ou hemorragia, encefalite, abscesso ou malignidade cerebral de rápido crescimento. Em crianças, as LPDs também estão associadas a encefalopatias difusas crônicas;
As LPDs geralmente se resolvem ao longo de vários dias a semanas com a recuperação da doença aguda, mas sua presença aumenta o risco de desenvolver epilepsia sintomática remota.

Descargas Periódicas Independentes Bilaterais

As descargas periódicas independentes bilaterais (BIPDs) são mais frequentemente observadas em associação com infecções agudas do sistema nervoso central (especialmente encefalite por herpes simplex), encefalopatia anóxica e epilepsia crônica grave. Esse padrão também é altamente associado a convulsões. Em comparação com as LPDs, as BIPDs estão associadas a lesões cerebrais mais graves, pior estado neurológico e maior mortalidade, provavelmente relacionados à gravidade da doença subjacente.

Descargas Periódicas Generalizadas

As descargas periódicas generalizadas (DGGs) são menos comuns que as LPDs, mas ainda são frequentemente observadas em pacientes gravemente enfermos.

Armadilhas na Interpretação

É importante lembrar que um EEG normal não exclui o diagnóstico de epilepsia.

Da mesma forma, um EEG "anormal" não é suficiente para definir epilepsia, já que a maioria dos achados anormais é inespecífica. As IEDs são os achados mais específicos para epilepsia, mas ainda assim podem ser observadas em aproximadamente 0,5% dos adultos saudáveis e em 1,9% a 6,5% das crianças sem epilepsia.

Além disso, quando o EEG é interpretado por médicos sem treinamento especializado, diversos padrões benignos ou variantes normais podem ser equivocadamente classificados como epileptiforme, resultando em potenciais erros diagnósticos.

Autoria

Autoria principal: Felipe Nobrega (Neurologia).

Revisão: Danielle Calil (Neurologia).

Referências Bibliográficas

Ebersole JS, Pedley TA. Current practice of clinical electroencephalography. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2014.

Libenson MH. Practical approach to electroencephalography. Philadelphia: Elsevier, 2009.

Rios-Pohl L, Yacubian EM. O ABC de um registro eletroencefalográfico: da teoria à clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 2016.