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Endoscopia Digestiva Alta

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Definição: A endoscopia digestiva alta (EDA) consiste na avaliação endoluminal do trato gastrointestinal (TGI) superior (esôfago, estômago e duodeno) por meio da introdução, seja oral ou nasal, de um tubo flexível com diâmetro médio de 9 mm (ou 5 mm, no caso dos instrumentos nasais) dotado de fonte luminosa, câmera, canais de trabalho e de irrigação.

Sinônimo: Esofagogastroduodenoscopia (EGD).

    Dicas para nortear os pedidos de biópsias:
  • Dispepsia : Incluir biópsias de antro e corpo para a pesquisa de H. pylori e realização do teste da urease;
  • Gastrite atrófica ou metaplasia intestinal gástrica: Incluir biópsias de antro (2 fragmentos da região pré-pilórica da grande e pequena curvatura), corpo (2 fragmentos da grande e pequena curvatura) e incisura angular (1 fragmento), para a pesquisa de H. pylori e realização dos protocolos de OLGA/OLGIM;
  • Doença celíaca (incluindo investigação de ferropenia de etiologia desconhecida ou síndrome má-absortiva): Além da pesquisa de H. pylori , incluir biópsias de bulbo (2 fragmentos) e segunda porção duodenal (4 fragmentos) para a classificação de Marsh;
  • Esôfago de Barrett : I ncluir biópsias dos 4 quadrantes a cada 2 cm de extensão do epitélio metaplásico;
  • Esofagite eosinofílica : Incluir biópsia de esôfago médio e distal para a contagem de eosinófilos por campo de grande aumento – em um primeiro exame recomendam-se ainda as biópsias gástricas e duodenais para o diagnóstico diferencial com gastroenterite eosinofílica;
  • Úlceras com suspeita de malignidade: Incluir biópsias abundantes das bordas, incluindo geralmente ao menos 8 fragmentos;
  • Úlceras com suspeita de citomegalovírus: O aspecto em saca-bocado da úlcera, em contexto clínico apropriado, deve motivar a biópsia do centro da úlcera.
    Avaliação diagnóstica e tratamento de patologias do TGI superior, com extensão habitual até a 2ª porção duodenal, mas com a possibilidade de alcance da 3ª porção duodenal e mesmo jejuno proximal em contextos específicos (por exemplo, por ocasião de lesão suspeita de malignidade à TC nessa topografia).
  • Investigação etiológica: Dispepsia e DRGE, sobretudo na presença de sinais de alarme, como idade > 50-60 anos, disfagia, odinofagia, vômitos persistentes, refratariedade terapêutica, anemia ferropênica, sangramento gastrointestinal, emagrecimento, massa abdominal palpável, linfonodomegalia supraclavicular (Virchow) e histórico familiar de malignidades gastrointestinais;
  • Rastreamento: Varizes esofagogástricas em pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa; lesões neoplásicas na polipose adenomatosa familiar e em cenários de risco ampliado para malignidades do TGI;
  • Emergências: Acidente cáustico, demanda por retirada de corpo estranho impactado, hemorragia digestiva alta e suspeita de infecções agudas, como esofagite herpética e anisaquíase;
  • Seguimento/monitorização: Úlcera gástrica, gastrite atrófica autoimune ou associada ao H. pylori , presença de metaplasia intestinal gástrica ou checagem de erradicação de infecção crônica pelo H. pylori ; [cms-watermark] esôfago de Barrett, esofagite eosinofílica, gastroenterite eosinofílica, doença celíaca (e outras síndromes má-absortivas) e doença de Crohn com sintomas altos; [cms-watermark]
  • Cirurgia bariátrica: Pré-operatório e seguimento pós-operatório de gastrectomia parcial, com necessidade de triagem para H. pylori, avaliação do diâmetro da gastroenteroanastomose, identificação de úlceras marginais, refluxo alcalino e adenocarcinoma de coto gástrico ; [cms-watermark]
  • Investigação adicional de lesões suspeitas, sejam mucosas, subepiteliais ou compressões extrínsecas associadas ao TGI superior em exames radiológicos prévios;
  • Terapêuticas específicas : H emostasia de lesões sangrantes do TGI superior por meio de métodos diversos (ligadura elástica, coagulação com plasma de argônio, heat probe , injeção submucosa de solução de adrenalina ou Ethamolin ® , hemospray, hemoclipes ou Ovesco ® ); dilatação de estenoses , anéis e membranas por meio de velas ou balão hidrostático; diverticulectomia endoscópica (ex.: Zenker); dilatação com balão de acalásia ou POEMS ; ressecções de lesões precoces e superficiais por mucosectomia ou dissecção da submucosa; tratamentos direcionados à DRGE ( fundoplicatura endoscópica e procedimento de Stretta ), à obesidade ( balão intragástrico e gastroplastia endoscópica tipo sleeve ) e aos cuidados paliativos de lesões malignas estenosantes ( próteses e stents endoscópicos).
  • Orientações sobre o método e as suas possíveis complicações são fundamentais, sendo obrigatória a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido ( TCLE ); [cms-watermark]
  • Sedação superficial:
    • A anestesia tópica é realizada com xilocaína spray 10% na dose máxima de 3-4 mg/kg;
    • A estratégia mais comum de sedação superficial inclui a combinação de benzodiazepínicos ( Midazolam, 1 a 2,5 mg) com opioides ( Fentanil, 25 a 50 μg). Em casos específicos, a administração Propofol (10-20 mg, com bólus adicionais conforme a demanda) pode ser necessária, exigindo a presença de pelo menos dois médicos na sala de procedimentos, sendo, preferencialmente, um deles anestesiologista;
    • As doses devem ser individualizadas, tomando-se por base elementos como idade, comorbidades, uso de outros depressores do sistema nervoso central e a resposta experimentada por cada paciente.
  • Jejum: Deve-se instituir o jejum para sólidos de 6-8 horas e para líquidos claros sem resíduo de, pelo menos, 2 horas, para minimizar o risco de broncoaspiração. Em indivíduos com gastroparesia ou usuários de análogos de GLP-1, o jejum mais prolongado pode ser necessário. Nesses casos, uma dieta líquida restrita nas 48-72 horas precedentes ao exame pode ser útil, sobretudo se tentativas prévias de EDA esbarraram na presença de resíduo gástrico sólido;
  • A dose matinal de medicamentos de uso habitual deve ser postergada para depois do procedimento ou ingerida com pequena quantidade de água, caso seja extremamente necessária; [cms-watermark]
  • Estase esofagogástrica persistentes, como na acalásia, gastroparesia e estenoses pilóricas, pode demandar a passagem de um cateter nasogástrico ou orogástrico calibroso (sonda de Faucher, 36 a 40 Fr) para a lavagem com SF 0,9% e aspiração de resíduos antes do procedimento;
  • Óculos e próteses dentárias devem ser removidos, bem como brincos, colares, alianças e demais objetos metálicos. O objetivo é evitar broncoaspiração e queimaduras elétricas induzidas pelo eletrocautério, que é eventualmente utilizado.
  • O exame é realizado com o paciente em decúbito lateral esquerdo, preferencialmente sob oferta de O 2 suplementar por cateter nasal e com monitorização, pelo menos, da oximetria de pulso. A monitorização eletrocardiográfica deve ser realizada em pacientes com cardiopatia, idosos e em exames endoscópicos prolongados e complexos sob assistência anestesiológica;
  • O procedimento consiste na introdução do endoscópio através da boca ou nariz, sob visão direta, progredindo pela faringe, esôfago, estômago e duodeno (até 2ª porção), com finalidade diagnóstica e/ou terapêutica;
  • Caso não haja procedimento terapêutico, a duração média do exame é de 10-15 minutos.
  • Hemospray ;
  • Esclerose endoscópica de varizes de esôfago, úlceras sangrantes ou lesões vasculares;
  • Ligadura elástica de varizes de esôfago;
  • Clipagem de cotos vasculares ou perfurações;
  • Mucosectomia de lesões malignas iniciais ou suspeitas (preferida na ressecções de lesões precoces < 1,5-2 cm);
  • Dissecção de submucosa (alternativa eficaz na remoção de lesões > 1,5-2 cm, com margens mal definidas, não elevadas ou ulceradas < 3 cm, desde que a invasão não se estenda para além da submucosa superficial (SM1), < 500 μm);
  • Colocação de próteses (manejo de hemorragia digestiva alta refratária, tratamento paliativo de estenoses luminais ou de fístulas);
  • Dilatações de esôfago e cárdia;
  • Colocação de cateter nasoentérico;
  • Retirada de corpo estranho;
  • Biópsias para diagnóstico histológico;
  • Colocação e retirada de balão intragástrico;
  • Tratamento com plasma de argônio (modalidade especialmente útil no tratamento de angiectasias vasculares, como na GAVE);
  • Tratamento de divertículo de Zenker;
  • Gastrostomia endoscópica percutânea;
  • Cromoscopia para rastreamento de lesões suspeita de neoplasia;
  • Injeção de toxina botulínica no cárdia (acalásia);
  • POEMS para acalásia de esôfago;
  • Ablação de esôfago de Barrett.
  • Instabilidade clínica grave (choque, insuficiência respiratória, coagulopatias graves ou arritmias não controladas);
  • Ausência de consentimento informado ou incapacidade de cooperação do paciente na ausência de meios de sedação segura;
  • Suspeita ou confirmação de perfuração de víscera oca (o método pode ser utilizado por endoscopista experiente quando visa ao fechamento de perfurações, o que pode ser feito com clipes ou suturas endoscópicas).
  • Odinofagia: Geralmente com duração limitada a 24-48 horas;
  • Dor retroesternal ou epigástrica: Mais comuns após procedimentos terapêuticos;
  • Relacionadas à sedação e analgesia tópica (hipoxemia, arritmias, hipotensão, broncoaspiração, meta-hemoglobinemia e parada cardiorrespiratória, com mortalidade de 0,0011%);
  • Perfurações (0,01%): Raras e mais associadas a procedimentos terapêuticos, como dilatações, ressecções endoscópicas e retirada de corpo estranho;
  • Hemorragias: Podem acontecer após biopsias (< 0,1%) ou procedimentos terapêuticos, como tratamento de varizes de esôfago, mucosectomias, dilatações ou retirada de corpo estranho;
  • Infecções (< 0,3%): Raramente pode ocorrer bacteremia e pneumonia broncoaspirativa após o procedimento.

Autoria principal: Guilherme Grossi Lopes Cançado (Gastroenterologia e Hepatologia).

Revisão: Leandro Lima da Silva (Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva).

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