Holter e Monitor de Eventos Eletrocardiográficos

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Definição: O método Holter é a monitorização ambulatorial eletrocardiográfica que propõe a visualização e interpretação do sistema elétrico cardíaco por um período determinado de tempo. Em contraste com o eletrocardiograma (ECG) de superfície, que mostra uma imagem de curto período de tempo, o Holter permite uma avaliação mais prolongada e dinâmica de fenômenos elétricos, podendo correlacioná-los com eventos clínicos, efeito de medicamentos e sintomas.

Sinônimos: Holter 24-48 horas; monitor de eventos; monitor de eventos implantável.

Tipos de Monitorização

Holter 24-48 horas;
Monitor de eventos ( looper) ;
Monitor de eventos implantável;
Monitores adesivos ( patch ) ;
Monitores vestíveis (wereables) .

Monitorização ambulatorial do ECG:

Método Holter: É indicado como triagem inicial por ser o mais acessível e disponível. Indicado para pacientes com sintomas frequentes. Pode permanecer com o paciente por um período de até 24 horas (mais comum) ou de até 7 dias em casos específicos. Existem aparelhos com bateria duradoura para gravações mais longas e até mesmo sem a necessidade de cabos, somente eletrodos colados em posições específicas do tórax (paciente pode ser ensinado a trocar os eletrodos e recolocar o aparelho em casa, ao longo do tempo de gravação);
Monitor de eventos tipo looper : É indicado para pacientes com sintomas intermitentes. Pode permanecer com o paciente por um período de 2 semanas a 3 meses. Quando ocorre um evento, o paciente aciona o dispositivo que, então, é capaz de gravar o traçado anterior, atual e posterior, sendo assim o exame grava apenas o período que permeia o sintoma e não todo o período em que o paciente esteja monitorado. Existem aparelhos com cabos e dois eletrodos fixados no tórax e tem opção de registro com aparelhos que funcionam com o toque dos dedos e da perna em um dispositivo pequeno (um pouco maior do que um pendrive ) desenhado para aquisição de traçados com até 6 derivações [cms-watermark] modificadas. O resultado pode ser interpretado ao final do período de gravação ou em tempo real através de aplicativos especializados;
Monitor de eventos implantável: P rogramado para permanecer com o paciente durante meses a anos, o monitor de eventos implantável é um dispositivo subcutâneo destinado à investigação de eventos esporádicos ou síncopes inexplicadas. A posição subcutânea alia a comodidade para o paciente com a possibilidade de longa permanência no dispositivo. O acompanhamento pode ser realizado em consultório ou em tempo real através de aplicativos especializados;
Monitores patch : O monitor patch é um adesivo, sem cabos ou baterias e de fácil implementação, que pode gravar eventos por até 14 dias. É menos inconveniente e de melhor adaptação em relação ao Holter 24 horas, porém só grava uma derivação; [cms-watermark]
Dispositivos eletrônicos vestíveis (wereables) : Empresas de tecnologia têm implantado monitores do ritmo cardíaco em relógios inteligentes e smartphones , permitindo um monitoramento constante. Essa tecnologia tem sido bastante testada na detecção de fibrilação atrial (FA) e arritmias supraventriculares. A análise do pulso por esses aparelhos permite detectar alterações no ritmo cardíaco.

Indicações

Avaliação de síncope, pré-síncope ou tontura;
Avaliação de palpitação recorrente e inexplicada ou sintomas correlatos;
Avaliação da eficácia do controle da frequência cardíaca em pacientes com FA;
Avaliar a ocorrência de FA paroxística em pacientes com AVC criptogênico;
Avaliação das condições específicas de determinadas doenças (extrassístoles e TVNS na cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia arritmogênica do VD, síndrome de QT longo e síndrome de Brugada);
Avaliação de isquemia miocárdica silenciosa;
Avaliação prognóstica em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio.

Características do Exame

Exame pode ser realizado em ambiente hospitalar ou ambulatorial;
Não é examinador dependente, porém necessita de profissional gabaritado para sua interpretação;
Não envolve radiação;
Amplamente disponível;
Não utiliza contraste;
Não requer jejum;
Requer suspensão de medicamentos a depender da indicação;
Baixo custo.

Principais Limitações

O paciente pode não apresentar eventos no momento do exame, reduzindo sua sensibilidade, a depender do comportamento da doença;
O tempo prolongado do exame pode impactar na adesão do paciente;
Caso mal implantado, pode gerar artefatos e atrapalhar a interpretação do exame;
A quantidade de artefatos de gravação, o tempo de gravação e a qualidade técnica da avaliação dos traçados e o cuidado na confecção do laudo podem comprometer a correta interpretação dos achados.

Variáveis

Frequência cardíaca e análise dos batimentos: O Holter é capaz de dizer quantos batimentos o paciente teve no período observado, além de mostrar a frequência cardíaca média, a FC mínima e máxima. A contagem é realizada pelo número de QRS e é importante na avaliação de arritmias.

Análise das extrassístoles: O exame é capaz de mostrar o número de extrassístoles que o paciente apresentou no período, distinguir entre extrassístoles supraventriculares ou ventriculares e evidenciar episódios de taquicardia ventricular não sustentada (mais do que três batimentos ventriculares seguidos), um dado prognóstico importante em determinadas cardiopatias.

Avaliação de arritmias: O exame também é capaz de diferenciar traçados diferentes do sinusal, evidenciando uma gama de arritmias cardíacas responsáveis pelo quadro clínico do paciente.

Avaliação do intervalo R-R: O Holter ainda é capaz de analisar o intervalo R-R, detectando pausas e bloqueios de condução muito importantes nas queixas de cansaço e síncope.

Avaliação do segmento ST: O segmento ST reflete eventos isquêmicos, por vezes não percebidos pelo paciente ou apresentados de formas diferentes da angina clássica (dispneia, cansaço, diaforese). O Holter pode flagrar alterações isquêmicas no ECG como inversão de onda T e infradesnível do segmento, além de associar o quadro a sintomas ou a um evento ocorrido e anotado pelo paciente.

Diário elucidativo: Os pacientes são orientados a anotar suas atividades diárias e os sintomas durante a monitorização cardíaca a fim de correlacionar eventos com o traçado eletrocardiográfico.

Informações adicionais: O Holter é capaz de mostrar-se alterado em 25-50% dos casos. Desses, apenas 15% relacionam os sintomas às arritmias cardíacas. Eventos que ocorrem precisam ser relacionados ao traçado do ECG para a a confiabilidade do teste.

Autoria

Autoria principal: Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia).

Revisão: Eraldo Moraes (Cardiologia, Eletrofisiologia, com especialização em Marca-passo).

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