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MAPA 24 Horas e MRPA

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A medida oscilométrica da pressão arterial (PA) durante 24 horas pode nos dar mais informações em relação ao risco cardiovascular do que as medidas isoladas em consultório médico.

A MAPA (medida ambulatorial da pressão arterial) 24 horas utiliza um aparelho acoplado ao braço do paciente que realiza medidas intermitentes, inclusive durante o período do sono. [cms-watermark]

A MRPA (medida residencial da pressão arterial) é uma técnica em que o próprio paciente afere sua pressão em determinados momentos do dia, levando o resultado ao médico após um período estipulado, em geral, 4-6 dias.

Já a AMPA (automedida da pressão arterial) é a orientação para que o paciente faça a aferição de sua PA por conta própria e anote em um relatório, levando o resultado ao médico após um período estipulado. A AMPA não obedece a nenhum protocolo preestabelecido, sendo as medidas realizadas aleatoriamente e feitas por decisão do próprio paciente.

  • MAPA 24 horas;
  • MRPA.
  • Pesquisa de hipertensão do jaleco branco;
  • Pesquisa de hipertensão mascarada;
  • Pesquisa de picos hipertensivos (ex.: feocromocitoma);
  • Auxílio na terapia da hipertensão resistente;
  • Avaliação de períodos de hipotensão durante a terapia anti-hipertensiva;
  • Pesquisa de disautonomia;
  • Avaliação de hipertensão noturna e pacientes dipper e não dipper ;
  • Avaliação de grandes variações na PA medida esporadicamente;
  • Avaliação da terapia anti-hipertensiva;
  • Avaliação de resposta exacerbada do PA ao exercício;
  • Avaliação de hipertensão em gestantes com pré-eclâmpsia.
  • Exame pode ser realizado em ambiente hospitalar ou ambulatorial;
  • Não é examinador-dependente;
  • Não envolve radiação;
  • Amplamente disponível nos serviços particulares, escasso nos serviços púbicos;
  • Tempo longo para realização;
  • Não utiliza contraste;
  • Não requer jejum;
  • Requer suspensão de medicamentos a depender da indicação;
  • Relativo baixo custo.
  • Deve-se atentar ao tamanho do manguito em relação à circunferência do braço do paciente. Aqueles com braços com diâmetros superiores a 42 cm, pode ser considerado o uso de equipamentos de punho validados ou dar preferência ao uso de MAPA com o manguito de braço adequado, de 42 a 50 cm;
  • Pressões sistólicas muito elevadas podem não ser confiáveis;
  • Arritmias cardíacas podem interferir no método oscilométrico;
  • Caso o paciente movimente muito o braço ou não seja devidamente orientado, as medidas podem ser inválidas;
  • Situações clínicas, como tremores, mal de Parkinson, podem afetar os resultados;
  • O aparelho tende a incomodar o paciente durante o sono.
  • Fístula arteriovenosa no membro a ser avaliado;
  • Esvaziamento linfonodal axilar no membro a ser avaliado.

Medida da pressão arterial: A medida da PA deve ser realizada a cada 15-20 minutos durante o dia, e a cada 30-60 minutos no período noturno. O exame fornece os valores máximos, mínimos e médios de PAS, PAD e a média da PA em três momentos durante o período do exame, o período total, durante a vigília e durante o sono. As medidas consideradas normais estão expostas na tabela a seguir.

Critérios de Normalidade - MAPA
Média da PA Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Vigília < 135 < 85
Sono < 120 < 70
24 horas < 130 < 80

Dipping : Durante a noite, é comum que as medidas de PA caiam cerca de 15%. Pacientes que falham na queda de, pelo menos, 10% da PA noturna são classificados como não dipper . Postula-se um papel de mecanismos renais intrínsecos e um papel da melatonina nesse processo. Esses pacientes estão mais sujeitos a eventos cardiovasculares.

Hipertensão do jaleco branco: Trata-se do paciente que durante a consulta médica se mantém hipertenso, porém fora do ambiente médico-hospitalar o padrão da PA é de normotensão. A MAPA é capaz de detectar esses pacientes ao aferir a PA em ambiente domiciliar. Antigamente, descrita como condição benigna, a hipertensão do jaleco branco vem mostrando que pode estar relacionada com maior risco de morte cardiovascular e morte por todas as causas.

Efeito jaleco branco: Trata-se do paciente, já em tratamento para hipertensão, que durante a consulta médica se mantém hipertenso, porém fora do ambiente médico-hospitalar o padrão da PA é de normotensão. Essa condição parece ser benigna, sem aumentar a mortalidade cardiovascular.

Hipertensão mascarada: Pacientes que se mostram normotensos em aferições de PA em consultas ambulatoriais, porém apresentam lesões de órgãos-alvo, podem apresentar uma MAPA de 24 horas alterado, necessitando, portanto, de tratamento da PA.

    O exame necessita que diversos protocolos sejam seguidos para que sua execução seja bem-sucedida, o protocolo de agendamento se refere ao momento em que o paciente, detentor da solicitação do exame, entra em contato com a unidade para a marcação. Nesse momento, algumas orientações precisam ser passadas:
  • Realizar a MAPA, preferencialmente, em um dia normal, em que realizará suas tarefas habituais;
  • A vestimenta é importante e não deve conter mangas ou conter mangas largas para não atrapalhar o exame; as mulheres devem evitar o uso de vestido;
  • Em relação ao uso de medicamentos de uso crônico, deve-se seguir a orientação do médico assistente;
  • Evitar a realização de exercício físico nas 24 horas que antecedem o exame (caso não pratique regularmente);
  • Levar lista de medicamentos em uso com doses e horários da prescrição;
  • Tomar banho antes do exame, não será permitido banhar-se durante o procedimento;
  • Levar um cinto para facilitar a colocação do monitor na cintura.

Profissional de Saúde

    O exame necessita que diversos protocolos sejam seguidos para que sua execução seja bem-sucedida; o protocolo de instalação orienta os passos que o profissional de saúde deve executar:
  • Explicar detalhadamente como será o exame e recomendar a manutenção das atividades habituais durante o período em que ele será realizado; [cms-watermark]
  • Recomendar o seguimento da orientação médica quanto ao uso dos medicamentos; [cms-watermark]
  • Orientar o paciente para que não pratique exercícios físicos durante o período de realização do exame; [cms-watermark]
  • Obter dados antropométricos, principalmente de crianças e adolescentes; [cms-watermark]
  • Conferir a medida da circunferência do braço para a escolha do manguito adequado; [cms-watermark]
  • Medir a PA pelo método auscultatório na posição sentada, após 5 minutos de repouso, em ambos os braços, antes da instalação do aparelho, assim como em posição ortostática, principalmente em idosos; [cms-watermark]
  • Instalar o manguito no braço não dominante (que o pacientes não usa para escrever) se a diferença da PAS for < 10 mmHg. Quando ≥ 10 mmHg, usar o manguito no braço que apresentou a maior pressão; [cms-watermark]
  • Posicionar o manguito de 2-3 cm acima da fossa cubital, seguindo a orientação específica do equipamento em uso;
  • O monitor deve ser programado com os horários de vigília e sono, para que um número adequado de mensurações seja realizado;
  • Medir novamente pelo método auscultatório e comparar com a medida do aparelho, certificando-se de que as diferenças não sejam > 5 mmHg;
  • Checar se o paciente entendeu todas as recomendações e se será capaz de seguir com o exame;
  • Realizar, ao menos, duas medidas de teste antes de liberar o paciente.

Paciente

    O exame necessita que diversos protocolos sejam seguidos para que sua execução seja bem-sucedida, o protocolo de instalação orienta os passos que o paciente deve executar: [cms-watermark]
  • Aprender como desinflar manualmente o manguito e como acionar uma medida manual em caso de necessidade ou presença de sintomas; [cms-watermark]
  • Não poderá tomar banho durante a execução do exame; [cms-watermark]
  • O braço deve ficar imóvel e relaxado ao longo do corpo durante as medidas; [cms-watermark]
  • Deve ser orientado como ajustar o manguito e como colocar o aparelho no travesseiro durante o sono; [cms-watermark]
  • Deve ser orientado quanto a não se deitar em cima do braço que estiver com o manguito; [cms-watermark]
  • O diário de atividades deve estar corretamente preenchido. [cms-watermark]
    Recomenda-se ainda que:
  • O monitor não seja desconectado e o manguito não seja trocado de braço;
  • O monitor não seja exposto a água, gelo, excesso de poeira ou fogo;
  • O paciente mantenha suas atividades habituais durante o exame;
  • O paciente entre em contato em caso de urgência.
    É de suma importância para relacionar as atividades com os resultados obtidos:
  • Os relatos devem estar de acordo com o horário fornecido pelo aparelho;
  • Especificar o horário das seguintes atividades realizadas nas 24 horas: profissionais, domésticas, escolares, físicas e de repouso;
  • Anotar nome, dose e horário dos medicamentos utilizados durante o exame;
  • Anotar o horário das refeições, incluindo o consumo de álcool, café e cigarros e quantidade;
  • Anotar os horários em trânsito e nos meios de locomoção;
  • Anotar os horários em que ocorram eventos estressantes;
  • Relatar caso haja presença de sintomas, preferencialmente, com horários de início e término, intensidade (forte, médio ou fraco), tipo (tontura, dor, falta de ar etc.) e medida tomada para sua resolução;
  • Relatar o horário do início do sono e do despertar, inclusive durante o dia (sesta) e a qualidade do sono, classificando-o como bom, regular e ruim.
    Com a intenção de garantir plenos resultados, alguns cuidados devem ser tomados durante a retirada do aparelho:
  • Conferir o preenchimento do diário de atividades com o paciente, nele devem estar contidos a tomada e os horários dos medicamentos, como foi a qualidade do sono e se ocorreram eventos estressantes ou adversos;
  • Fazer a análise subjetiva da qualidade das atividades exercidas no período de monitorização, por exemplo: se manteve atividades regulares, se sentiu limitação de suas atividades por incômodo com as insuflações, entre outros. Esses fatos devem ser considerados na interpretação e emissão do laudo;
  • Deve-se verificar a quantidade de leituras válidas durante o período, caso sejam insuficientes o paciente deverá repetir o exame;
  • Transferir os dados do monitor para o computador e colocar informações tais como: peso, altura, medicações com dose e número de tomadas, horários das principais atividades (dormir, acordar, almoço, jantar, desjejum).

Autoria principal: Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia).

Revisão: Eraldo Moraes (Cardiologia, Eletrofisiologia, com especialização em Marca-passo).

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