Definição:
A polissonografia (PSG) é um teste diagnóstico para distúrbios respiratórios relacionados ao sono, também usado em conjunto com a história clínica e outros testes para diagnosticar uma variedade de distúrbios do sono adicionais, incluindo narcolepsia, parassonias entre outros. Durante a PSG, o paciente dorme enquanto está conectado a uma variedade de dispositivos de monitoramento que registram variáveis fisiológicas.
Preparação
Consumo de álcool ou cafeína:
O consumo dessas bebidas antes da PSG pode alterar a natureza e a gravidade do distúrbio do sono subjacente que está sendo medido pelo exame:
Como exemplos, o álcool pode exacerbar a apneia obstrutiva do sono (AOS) e alterar a arquitetura do sono, enquanto a cafeína pode contribuir para a insônia e a fragmentação do sono;
Os pacientes devem se abster de cafeína à tarde e à noite do dia em que a PSG está planejada;
O álcool é uma questão mais complexa quando a PSG está sendo realizada por suspeita de AOS, porque a ausência de álcool na noite de PSG poderia produzir um resultado falso-negativo se o paciente consumisse álcool à noite. Em última análise, no entanto, não é seguro e nem prático, encorajar os pacientes a consumirem álcool antes de se apresentar ao laboratório do sono;
O monitoramento portátil pode ser uma opção para alguns pacientes se o álcool for considerado um fator significativo em sua apresentação clínica e o uso de álcool for improvável de mudar.
Apneia obstrutiva do sono:
Pacientes com suspeita de AOS devem continuar seus medicamentos habituais na noite do PSG, incluindo auxiliares de sono.
Os medicamentos devem ser registrados pelo técnico para que os resultados possam ser interpretados de maneira ideal. Isso é particularmente verdadeiro se os benzodiazepínicos ou opioides estiverem entre os medicamentos, uma vez que esses medicamentos podem exacerbar os distúrbios respiratórios do sono;
Para pacientes com suspeita de AOS que têm uma história de insônia severa, especialmente quando dormem em um ambiente novo, ou estão muito nervosos para dormir no laboratório do sono, pode-se prescrever o Zolpidem para tomar na noite do PSG. O Zolpidem é um auxiliar de sono que melhora a continuidade e a qualidade do sono, ajudando, assim, a qualidade da PSG sem exacerbar a apneia do sono;
A medicação para dormir deve ser tomada quando o paciente estiver no laboratório e não antes de ir ao laboratório;
Os pacientes podem ser encorajados a trazer seu próprio travesseiro se usarem um travesseiro especial para dormir.
Sedativos:
Qualquer paciente que tome um sedativo e depois deseje sair antes da conclusão do estudo, deve ser incentivado a permanecer no laboratório até de manhã, mesmo se o paciente insistir em remover o equipamento de monitoramento;
O paciente não deve ser autorizado a dirigir para casa no meio da noite sob a influência do sedativo. É recomendado que os pacientes evitem dirigir por todo o dia após o uso da formulação de liberação prolongada de Zolpidem.
Diferentes protocolos:
Quando a PSG está sendo realizada para outros fins que não o diagnóstico de distúrbios respiratórios relacionados ao sono, o protocolo para medicamentos pode ser diferente.
Por exemplo, os pacientes que estão sendo avaliados para narcolepsia com PSG seguido por um teste de latência múltipla (MSLT) devem descontinuar os estimulantes, pelo menos, 1-2 semanas antes do teste para evitar resultados falso-positivos e falso-negativos;
Outros medicamentos psicoativos devem ser descontinuados, pelo menos, 2 semanas e, preferencialmente, 4 semanas antes de testar se é seguro fazê-lo. Os antidepressivos podem inibir o sono do movimento rápido dos olhos (REM);
Por motivos de segurança do paciente, a descontinuação da medicação antes do teste do sono deve ser discutida com o médico responsável pela prescrição. Pode nem sempre ser clinicamente viável descontinuar alguns medicamentos psicoativos. Esses medicamentos devem ser claramente documentados nos relatórios.
Protocolo
Considerações gerais:
Os pacientes são conectados a vários dispositivos de monitoramento durante a PSG. O quarto de dormir é geralmente equipado com:
Uma câmera de infravermelho;
Sistema de áudio que permite ao técnico ver, ouvir e se comunicar com o paciente sem entrar no quarto;
Há também um banheiro para o paciente usar.
O técnico documenta periodicamente as informações relevantes à medida que o estudo prossegue:
Frequência cardíaca;
Frequência respiratória;
Saturação de oxigênio;
Presença ou ausência de ronco, seu volume e posição do corpo;
Quando o estudo inclui uma titulação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), o técnico também documenta quais máscaras são tentadas e as razões para a mudança. As mudanças de pressão e o vazamento de máscara também devem ser documentados no decorrer da noite;
O vídeo digital sincronizado permite detectar parassonias e outros distúrbios do movimento. Movimentos anormais durante o sono devem ser documentados, incluindo o tempo exato, para que o estágio do sono, durante o qual o evento ocorreu, possa ser avaliado.
Protocolo
split-night
:
Há uma tendência crescente de realizar este protocolo de divisão da noite quando há alta suspeita clínica de AOS.
Durante o estudo, o diagnóstico de AOS é estabelecido durante a primeira parte do estudo. A quantidade de pressão positiva nas vias aéreas necessária para prevenir o colapso das vias aéreas superiores durante o sono é determinada durante a porção restante.
De acordo com os parâmetros da prática da Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) para PSG, um estudo
split-night
é uma alternativa válida para a PSG diagnóstica de noite completa, seguida por uma segunda noite completa de titulação de pressão positiva nas vias aéreas, se os três seguintes critérios são cumpridos:
Um índice de apneia-hipopneia (IAH) de ≥ 40 eventos por hora de sono é documentado durante ≥ 2 horas de sono. Alternativamente, um IAH de 20 a 39 eventos por hora de sono é documentado durante ≥ 2 horas de sono e há forte evidência de suporte de AOS (por exemplo, obstruções longas e repetitivas com grandes dessaturações);
A titulação positiva da pressão das vias aéreas é realizada em ≥ 3 horas, uma vez que os eventos obstrutivos podem piorar à medida que a noite avança;
Eliminação ou quase eliminação de eventos obstrutivos com pressão positiva nas vias aéreas é documentada pela PSG durante o movimento rápido dos olhos (REM) e o sono não REM (NREM). Isso deve incluir o sono REM na posição supina, quando as apneias são mais prováveis de ocorrer.
Uma segunda PSG noturna deve ser realizada para a titulação da pressão positiva nas vias aéreas, se o segundo e o terceiro critérios não forem atendidos.
Estudos
split-night
fornecem uma avaliação precisa da gravidade da doença e estabelecem a pressão positiva correta nas vias aéreas em uma única noite na maioria dos pacientes.
No geral, PSG
split-night
parece ser rentável, pois diminui os custos de assistência médica.
As indicações mais comuns para polissonografia (PSG) em adultos incluem:
Avaliação diagnóstica da suspeita de distúrbios respiratórios do sono, incluindo apneia obstrutiva do sono (AOS);
Titulação da pressão positiva nas vias aéreas;
Avaliação da adequação da terapia que já está sendo usada;
Avaliar e diagnosticar outras formas de distúrbios respiratórios do sono, incluindo respiração de Cheyne-Stokes, apneia central, doença pulmonar obstrutiva crônica concomitante e AOS e hipoventilação;
Avaliação diagnóstica de pacientes selecionados com movimentos periódicos dos membros durante o sono, parassonias, distúrbio do comportamento do sono por movimentos oculares rápidos (REM) e sonolência diurna excessiva;
Quando convulsões noturnas são consideradas como parte do diagnóstico diferencial de movimentos ou comportamentos anormais durante o sono, o monitoramento prolongado do eletroencefalograma (EEG) é tipicamente realizado durante a PSG.
Não há contraindicações para a polissonografia (PSG). O paciente deve estar clinicamente estável, uma vez que enfermeiros e médicos geralmente não estão disponíveis imediatamente durante o teste;
Pacientes com infecções respiratórias e/ou tosse intensa devem ser remarcados para um momento em que não estejam doentes;
Pacientes com dor aguda tratados com opioides em altas doses que normalmente não tomam devem ser remarcados;
Os marca-passos, desfibriladores e dispositivos de assistência ventricular esquerda geralmente não são uma contraindicação para PSG;
Para pacientes internados, os riscos
versus
os benefícios da transferência da enfermaria para o laboratório do sono devem ser considerados. Um estudo portátil do sono pode ser mais apropriado em alguns casos.
Irritação da pele causada pelo adesivo usado para prender os eletrodos ao paciente;
Desvantagens incluem inconveniência, dificuldade em dormir no ambiente do laboratório, ambiente estranho e desconforto relacionado ao equipamento de monitoramento ou cama;
Como os pacientes podem apresentar emergências médicas enquanto passam por testes, os laboratórios devem ser preparados com acesso imediato a equipamento de ressuscitação apropriado para a idade, treinamento de pessoal e um protocolo estabelecido para acesso a serviços médicos de emergência.
Estágios do sono:
Eletroencefalograma: ondas cerebrais geralmente medindo a partir das regiões frontal, central e occipital;
Eletro-oculograma: avalia os movimentos oculares;
Eletromiografia submentoniana: detecta hipotonia, que é típica do sono de movimento rápido dos olhos (REM), e é útil na detecção de apertamento involuntário ou ranger dos dentes.
Esforço respiratório:
A manometria esofágica é o padrão-ouro para avaliar o esforço ventilatório, mas não é rotineiramente usada porque sua inserção é invasiva;
A pletismografia indutiva respiratória (PIR) e a EMG diafragmática e/ou intercostal são alternativas ou
back-ups
raramente utilizadas.
Fluxo de ar:
As pontas nasais que medem a pressão nasal detectam o fluxo inspiratório e expiratório e podem ser o método mais preciso para identificar a limitação sutil do fluxo inspiratório. A pressão nasal é especialmente útil na detecção de hipopneias;
Uma importante limitação dos transdutores de pressão nasal é que eles não conseguem detectar a respiração bucal;
Para superar essa limitação, um termistor é geralmente adicionado. Os termistores detectam o fluxo de ar na boca verificando alterações na troca de calor. Os dados do termistor são utilizados para localizar apneias.
Ressonar:
O ronco é detectado com um microfone conectado ao pescoço.
Saturação de oxigênio:
A oximetria de pulso é usada para monitorar a saturação de oxi-hemoglobina durante a PSG.
Eletrocardiograma:
A eletrocardiografia é realizada para detectar arritmias durante o sono. Uma única derivação DII é a preferida, que pode ser obtida de um único eletrodo de tronco.
Posição do corpo:
Alguns pacientes só apresentam anormalidades ao dormir em determinadas posições. Portanto, a posição do corpo (por exemplo, supino, lateral esquerdo, lateral direito, propenso) é monitorada durante todo o teste usando um sensor de posição e/ou monitor de vídeo.
Movimentos dos membros:
Uma EMG do tibial anterior de ambas as pernas é geralmente monitorada durante a PSG, a fim de detectar movimentos das pernas.
A polissonografia (PSG) pode fornecer enormes quantidades de dados que precisam ser analisados e integrados. Como resultado, deve ser interpretado por um especialista treinado no diagnóstico de distúrbios do sono.
Os laudos normalmente fornecem as seguintes informações:
Tempo total de gravação;
Tempo total de sono;
Eficiência do sono;
Porcentagem do estágio de sono;
Latência do sono em minutos;
Latência do estágio do sono;
Despertar;
Apneias;
Hipopneias;
Despertar relacionado ao esforço respiratório;
Índices derivados de dados polissonográficos descrevem a frequência de eventos respiratórios anormais durante o sono;
Ronco;
Posição do corpo;
Saturação de oxi-hemoglobina;
Movimentos dos membros;
Anormalidades do EEG.
Autor(a) principal:
Felipe Nobrega (Neurologia).
Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005; 28:499.
Patel NP, Ahmed M, Rosen I. Split-night polysomnography. Chest. 2007; 132:1664.
Berry RB, Albertario CL, Harding SM, et al for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, Version 2.5. American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2018.