Washout de Nitrogênio - Prescrição

Como Solicitar

É um exame de função pulmonar, o qual deve ser solicitado em receituário comum com a indicação. Ex.: suspeita de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Indicações

Avaliação da função pulmonar em indivíduos com suspeita ou diagnóstico de doenças pulmonares obstrutivas, como a DPOC;
Detecção de alterações das pequenas vias aéreas não detectáveis por outros métodos, como espirometria;
Avaliação de resposta terapêutica;
Auxílio na investigação de causa para sintomas respiratórios, como dispneia e tosse;
Avaliação de homogeneidade ventilatória;
Avaliação de doença de pequenas vias aéreas em pacientes com sintomas respiratórios e fator de risco para doença pulmonar, como tabagismo.

Procedimentos Mais Comuns

O procedimento mais frequente é o teste de respiração única com oxigênio ( Single-Breath Nitrogen Washout - SBNW).

Preparo

Não fumar antes do exame. Ideal: mínimo 4 horas;
Evitar refeições copiosas cerca de 1 a 2 horas antes do exame. É importante frisar que não necessita de jejum;
Evitar exercícios físico intenso cerca de 30 minutos antes do exame;
Informar sobre o uso de medicação inalatória.

Técnica

Atualmente, existem mais de 10 técnicas diferentes de TWN2, sendo dois mais comuns: o teste de respiração única e o teste de múltiplas respirações. O teste de respiração única mensura a concentração de gás em uma única respiração. Já a técnica de múltiplas ventilações, há mensuração do clearance do nitrogênio e a eficiência em eliminá-lo.

Ventilação Única

O paciente começa o exame exalando o máximo possível até atingir o volume residual. Em seguida, inspira profundamente um ar com FiO2 100% até atingir a capacidade pulmonar total. Após, exala-se o ar em um fluxo de 300-500 mL/segundo. Um dispositivo detecta a variação de concentração de N2 no ar exalado, desenhando um gráfico composto por 4 fases.

Fase I: Corresponde ao espaço morto anatômico;
Fase II: C orresponde à fase brônquica, caracterizada por uma elevação súbita na concentração de N2 com mistura de ar alveolar e dos brônquios;
Fase III: Corresponde à fase alveolar, onde ocorre um platô na concentração do do gás alveolar;
Fase IV: Corresponde ao momento onde há uma elevação na concentração de N2 conforme as vias aéreas da base pulmonar se fecham e uma maior proporção de N2 dos ápices pulmonares é exalada.

Ventilação Múltipla

Ao invés de uma inspiração única até a capacidade pulmonar total, nesse caso, o paciente respira 100% de oxigênio por várias vezes até que a concentração de nitrogênio no ar exalado chegue a níveis baixos (1-1,5%). Nesse cenário, é mensurado o clearance de nitrogênio.

Índice de clearance pulmonar ( lung clearance index - LCI): Corresponde ao volume de ar total necessário para ter clearance de N2. Corresponde à capacidade residual funcional (CRF). Quando se precisa de um índice maior, é necessário mais volume, logo o pulmão é menos eficiente em realizar essa lavagem. Indiretamente, isso indica maior heterogeneidade ventilatória, podendo ocorrer em doenças obstrutivas e restritivas;
Slope da fase III de cada respiração: A análise da inclinação de cada respiração durante a fase de expiração fornece informações sobre a homogeneidade ventilatória. Um aumento nessa inclinação sugere maior assincronia no esvaziamento alveolar;
Capacidade residual funcional: Volume de ar remanescente ao final de uma expiração.

Principais Limitações

O slope da fase III é difícil de ser medido em pacientes portadores de síndrome restritiva com capacidade vital reduzida.

Contraindicações ao Método

Pneumotórax não tratado;
Cirurgia torácica ou abdominal recente (< 4 semanas);
Infarto ou doença cardiovascular grave não tratada (< 4 semanas);
Claustrofobia;
Má formação orofacial que impeça acoplamento da boca adequadamente.

Complicações

São raras, mas pode haver tontura ou lipotimia.

Variáveis

Ventilação Única

ΔN2-750-1250: Diferença na concentração do N2 entre 750-1.250 mL de ar exalado;
Inclinação de fase III (slope de fase III): Corresponde à mudança de concentração de N2 durante a fase alveolar (25-75% do ar exalado). Geralmente, 0,5% N2 /L;
Volume de fechamento (VF): Corresponde à parcela de CV que é exalada após o início do fechamento das vias aéreas (vai do início da fase IV até o volume residual). Geralmente, ocorre quando 80% do ar foi exalado. Ou seja, é < 20%;
Capacidade de fechamento (CF): S omatório do VF com volume residual.

Múltiplas Ventilações

Capacidade residual funcional: Volume de ar retido no pulmão ao final de uma expiração normal;
Índice de clearance pulmonar: C orresponde ao volume de ar total necessário para ter clearance de N2.

Interpretação

O aumento da inclinação da fase III é um achado comum nos pacientes com doença obstrutiva, em especial dos portadores de DPOC. Também reflete a heterogeneidade ventilatória, se relacionando com gravidade e sintomatologia. Valores acima de 1,5-3% ΔN₂ por litro podem ser sugestivos de obstrução.

Devido ao colapso precoce das vias aéreas nos pacientes com enfisema, há aumento do volume de fechamento e da capacidade de fechamento. No teste de múltiplas respirações, o aumento do índice de clearance pulmonar corresponde à dificuldade de eliminar N2 e corresponde à heterogeneidade ventilatória.

Autoria

Autoria principal: Bruna Cuoco Provenzano (Clínica Médica, Pneumologia e Terapia Intensiva).

Revisão: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia).

Referências Bibliográficas

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