Insônia em Pediatria - Prescrição

Parágrafo de texto.

Manifestações clínicas

Quais são os tipos de insônia que ocorrem na Pediatria?

Distúrbio de início do sono por associações inadequadas:
- Mais comum em lactentes e tende a desaparecer com 3-4 anos de idade;
- A criança aprendeu a dormir sob condição específica (com objeto ou situação) e, geralmente, demanda a presença do responsável. Caso desperte no meio da noite, só volta a dormir mediante essa condição, demandando a presença do cuidador e demorando mais para dormir a cada despertar noturno;
- Polissonografia: Normal;
Distúrbio pela falta de estabelecimento de limites:
- Mais comum em pré-escolares e escolares;
- Dificuldade dos responsáveis em estabelecer limites e horário para dormir. A criança se recusa a deitar e procura pretextos para não dormir (ex.: mais uma brincadeira, mais uma história, sede, fome e outros);
- Há redução do tempo global de sono, 3-5 despertares com saída da cama ou chamando os pais;
- Polissonografia: Normal;
Insônia por higiene inadequada:
- Mais comum na adolescência;
- Secundário a higiene inadequada do sono e hábitos sociais como predisposição a dormir mais tarde;
- Higiene inadequada do sono: Uso de telas antes de dormir, tomar substâncias com cafeína no fim da tarde ou à noite, uso de drogas, padrão de sono diferente em dias úteis e fins de semana, dormir após 23 horas e acordar depois das 8 horas;
Insônia psicofisiológica:
- Mais comum na adolescência;
- Decorre de uma grande preocupação com dormir; conseguir dormir e os problemas advindos caso não consiga dormir;
- É multifatorial: estresse, má higiene do sono, uso de estimulantes, como: cafeína, predisposição genética, comorbidades psiquiátricas e outros;
Insônia por atraso de fase:
- Mais comum na adolescência;
- É um distúrbio do ritmo circadiano por conta de alterações hormonais e o horário de deitar não coincidir com o horário que o adolescente tem sono, levando à recusa do adolescente dormir e dificuldade para acordar de manhã.

Diagnóstico

Como é feito o diagnóstico de insônia?

É feito por meio de anamnese explorando, principalmente, os seguintes aspectos com perguntas resumidas do algoritmo Bears:
1. Problemas ao deitar/dormir: Seu filho tem algum problema para dormir?
2. Sonolência excessiva diurna: Seu filho aparenta estar cansado ou sonolento durante o dia? Ainda faz sestas?
3. Despertares durante à noite: Seu filho acorda muito durante à noite?
4. Regularidade e duração do sono: Seu filho tem uma rotina regular em relação a horário de dormir e acordar? Quais são?
5. Ronco: Seu filho ronca ou tem dificuldade para respirar à noite?

Exames que podem ajudar na avaliação do sono:

Actigrafia: Avalia o ritmo sono-vigília pelos movimentos corporais por meio de um aparelho que tem o formato de um relógio de pulso;
Polissonografia: É o exame padrão-ouro na avaliação do sono (sua organização, tempo de sono efetivo e latência do sono), movimentos corporais, padrão respiratório durante o sono e verificação se há eventos epileptiformes.

Algumas comorbidades levam os pacientes a ter maior risco de ter insônia:

Depressão;
Transtorno do espectro autista (TEA);
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).

Tratamento

O tratamento da insônia primária inclui:

Higiene do sono;
Técnicas comportamentais;
Tratamento farmacológico.

Conduta terapêutica conforme tipo de insônia:

Distúrbio de início do sono por associações inadequadas: Extinção gradual do estímulo de associação;
Distúrbio pela falta de estabelecimento de limites: Os responsáveis devem ser rígidos e estabelecer regras. No início, pode-se usar Hidroxizina ou Benzodiazepínico como indutor do sono, por tempo limitado, enquanto as regras se consolidam;
Insônia por higiene inadequada: Higiene do sono;
Insônia psicofisiológica: Tratar conforme os fatores desencadeantes identificados;
Insônia por atraso de fase: Readequar o horário do sono, e, por vezes, prescrever 1 mg de Melatonina no final da tarde.

Higiene do sono

Rotina pré-sono:

Realizar atividades que acalmam, como tomar banho, colocar pijama e ler histórias;
Evitar o uso de telas e dispositivos eletrônicos.

Técnicas comportamentais

Ignorar para condicionar: Extinção abrupta ou gradual da assistência dos pais no período de sono:

Extinção abrupta ("deixar chorar"):
- Colocar a criança na cama e ignorá-la (mesmo se chorar ou chamar os pais) até um horário determinado na manhã seguinte. Essa técnica é altamente eficaz, mas poucos pais conseguem aplicá-la;

Extinção gradual:
- Colocar a criança sonolenta na cama ou no berço, mas não dormindo;
- Checar a criança em horários determinados e espaçá-los progressivamente;
- Quando for checar a criança, fazer contato breve (no máximo, dois minutos) e não pegar a criança no colo para afagá-la;
- Realizar essa técnica com intervalos progressivamente maiores até que a criança consiga dormir sem a assistência dos pais.

Antecipação progressiva do horário de dormir ( Bedtime fading ):

Exemplo: Criança dorme sempre por volta de meia-noite, então, inicialmente, fica estabelecido que o horário de dormir é meia-noite;
Nas noites seguintes, estabelece-se que o horário de dormir é às onze e meia;
Ao longo de várias semanas, essa antecipação é realizada até que se alcance o horário-alvo.

Cochilo estratégico:

Crianças que cochilam dentro de 4 horas antes do horário de dormir podem ter dificuldade em adormecer à noite; assim, deve-se evitar esses cochilos ou realizá-los mais cedo;

Reforço positivo:

Caso a criança consiga realizar o que foi programado, oferecer um sistema de recompensas, de preferência imediato (adesivos, estrelinhas, brincadeiras).

Tratamento Medicamentoso

Investigar se há anemia ferropriva com hemograma e dosagem de ferritina sérica, pois esta anemia pode estar relacionada com redução do tempo de sono, aumento dos despertares e hiperatividade motora noturna. Se estiver presente, vale a pena tratar a anemia. Para mais informações, acesse.

Para induzir o sono, podemos prescrever por até 7 dias:

Hidroxizina solução oral: 10 mg/5 mL (2 mg/mL), comprimido de 10 mg ou 25 mg: 0,3 mL/kg/dose (0,6 mg/kg/dose) VO à noite. Dose máxima: 50 mL/dose (100 mg/dose). Possíveis efeitos colaterais: excitação paradoxal sedação diurna ou vertigem; [cms-watermark]
Melatonina e Clonidina: Devem ser prescritas por especialistas em sono, psiquiatras ou neurologistas. A dose de Melatonina aconselhada é de 0,5-3 mg em crianças e 3-5 mg em adolescentes.

Complicações

A insônia pode afetar relações familiares, sociais, o desempenho acadêmico e outros.

Abordagem Completa

Autoria

Autor(a) principal: Gabriela Guimarães Moreira Balbi (Pediatria pela UFPR e Reumatologia Infantil pela UNIFESP).

Revisor(a): Renata Carneiro da Cruz (Pediatria pela UERJ e SBP). [cms-watermark]

Equipe adjunta:

Dolores Silva (Pediatria pela UERJ).

Referências Bibliográficas

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Drogas Pediátricas-Whitebook. Hidroxizina. 2021: Whitebook.