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AVE Isquêmico

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

Tempo é cérebro! É fundamental realizar uma abordagem diagnóstica rápida para avaliar a elegibilidade às terapias de fase aguda (trombólise e trombectomia mecânica) com o objetivo de salvar a área de “penumbra isquêmica”.

    Considerando acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) uma emergência neurológica, é necessário avaliar:
  • Nível de consciência;
  • Hipertensão permissiva com os seguintes alvos pressóricos:
    • ≤ 220 x 120 mmHg (em qualquer situação); [cms-watermark]
    • ≤ 185 x 110 mmHg caso seja iniciado o trombolítico (manter valores < 180 x 105 mmHg nas primeiras 24 horas pós-trombólise).
  • Garantir SatO 2 ≥ 94%;
  • Hemoglicoteste: corrigir hipoglicemia (< 70 mg/dL). Por outro lado, o tratamento intensivo de hiperglicemia com infusão de insulina não apresenta benefício comprovado no contexto do AVC agudo. Ainda assim, de acordo com as diretrizes atuais, é razoável tratar a hiperglicemias graves (glicose > 180 mg/dL) com intervenções padrão, como insulina subcutânea;
  • Quantificar o déficit neurológico por meio da Escala NIHSS;
  • Encaminhar rapidamente o paciente para tomografia de crânio para descartar sangramentos e avaliar a elegibilidade para terapias de fase aguda do AVC.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral zero até que a deglutição e o nível de consciência sejam avaliados para liberação da dieta. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% ou Ringer lactato ~ 20-30 mL/kg/dia EV (a depender do estado volêmico do paciente):
    • Em casos de hipertensão intracraniana (HIC), devem ser utilizadas exclusivamente soluções endovenosas iso ou hiperosmolares. [cms-watermark]

Controle pressórico

Na fase aguda do AVCi, adota-se a estratégia de hipertensão permissiva , ou seja, permite-se a manutenção de níveis pressóricos mais elevados para preservar a perfusão da área de penumbra isquêmica e evitar a expansão do infarto. No entanto, essa abordagem deve respeitar limites pressóricos bem definidos, a fim de prevenir complicações (como a transformação hemorrágica).

    Alvo pressórico na fase aguda do AVC (os valores-alvo de pressão arterial variam conforme a elegibilidade ou não do paciente para as terapias de fase aguda) :
  • ≤ 220 x 120 mmHg (em qualquer situação);
  • ≤ 185 x 110 mmHg caso seja iniciado o trombolítico (manter valores < 180 x 105 mmHg nas primeiras 24 horas pós-trombólise).
    Em caso de necessidade de controle pressórico farmacológico, iniciar anti-hipertensivo com proposta de diminuir em 15% nas primeiras 24 horas, alcançando 160 x 100 mmHg. Escolha uma das opções:
  • Nitroprussiato de sódio (25 mg/mL) 2 mL + SG 5% 248 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial: 0,5 micrograma/kg/minuto. Aumentar conforme a pressão arterial, com incrementos de 0,5 micrograma, até dose de 2-3 microgramas/kg/minuto; [cms-watermark]
  • Opção Alternativa: Nitroglicerina (25 mg/5 mL) 5 mL + SG 5% 245 mL (droga alternativa, mais indicada para emergências hipertensivas como síndrome coronariana aguda). Iniciar a 3 mL/hora (dose máxima: 100 microgramas/minuto). [cms-watermark] [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico Inicial – Se Trombólise

    Esquema A: Se ΔT < 4,5 horas:
  • Alteplase (rt-PA) (50 mg/50 mL): dose de 0,9 mg/kg (dose máxima: 90 mg), sendo 10% da dose total em bólus . O restante da dose em infusão lenta de 1 hora, preferencialmente por acesso venoso periférico:
    • Durante a trombólise, é recomendada:
      • Monitorar PA de 15 em 15 minutos durante a infusão do rt-PA. Orientar equipe de enfermagem para avisar o plantonista se PA ≥ 185 x 110 mmHg; [cms-watermark]
      • Aplicar Escala NIHSS de 15 em 15 minutos para acompanhar melhora/piora do déficit neurológico;
      • Em casos de deterioração neurológica significativa (como um aumento de 4 pontos na escala NIHSS), a infusão de rt-PA deve ser imediatamente suspensa e uma nova tomografia de crânio deve ser realizada com urgência, a fim de investigar possíveis complicações relacionadas ao procedimento (como a transformação hemorrágica).
    • Se disponível, avaliar se preenche critérios de elegibilidade para trombectomia;
    • Para pacientes tratados com tPA, a administração de Ácido acetilsalicílico (AAS) geralmente é adiada por 24 horas.
    Cuidados Pós-Trombólise:
  • Repetir TC de crânio 24 horas após a trombólise com rt-PA;
  • Não iniciar AAS nas primeiras 24 horas após rt-PA;
  • Não realizar profilaxia de tromboembolismo venoso (como Enoxaparina) nas primeiras 24 horas após rt-PA;
  • Evitar dispositivos invasivos nas primeiras 24 horas após rt-PA (como cateter venoso profundo, cateter arterial invasivo, gasometria arterial etc.);
  • Evitar hipoglicemia e hipertermia.

Tratamento Farmacológico – Ausência de Trombólise

    1. Antiagregante plaquetário:
  • Ácido acetilsalicílico (100 mg/comprimido) 100-300 mg/dia (usual: 200 mg). Recomenda-se início precoce (primeiras 48 horas). A administração de Ácido acetilsalicílico é recomendada em pacientes com AVE agudo dentro de 24-48 horas após o início do AVE.

Em pacientes com AVEi minor não cardioembólico (Escala NIHSS ≤ 3 ), nas primeiras 72 horas após o ictus vascular, está indicada a terapia antiplaquetária dupla com Ácido acetilsalicílico (dose de ataque de 160-325 mg, seguida de 50-100 mg/dia) e Clopidogrel (dose de ataque de 300-600 mg, seguida de 75 mg/dia) durante os primeiros 21 dias. [cms-watermark]

    2. Hipolipemiantes de alta potência: Coletar lipidograma na admissão, antes do início dessas medicações. Escolha uma das opções:
  • Atorvastatina (10, 20, 40 mg/comprimido) 20-80 mg VO 1x/dia, à noite; [cms-watermark]
  • Rosuvastatina (10 mg/comprimido) 10-20 mg VO 1x/dia, à noite. [cms-watermark]
    3. Anticoagulação profilática: Escolha uma das opções:
  • Heparina não fracionada 5.000 unidades SC de 8/8 horas;
  • Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas.

Profilaxia Secundária Farmacológica do AVC

Escolha um dos esquemas abaixo conforme mecanismo do AVE.

    Esquema A: Anticoagulação plena: Após AVE cardioembólico :
  • Varfarina sódica (5 mg/comprimido) 5-10 mg VO 1x/dia:
    • Respeitar restrição de anticoagulação de 7 dias nos AVEs extensos;
    • Alvo: INR entre 2,0-3,0, por, no mínimo, 3 meses (no pós-infarto agudo do miocárdio [IAM] anterior) ou indefinidamente (na fibrilação atrial permanente). Recomenda-se início precoce (primeiras 24-48 horas). [cms-watermark]
    Esquema B: Antiagregante plaquetário: Após AVE aterotrombótico ou criptogênico. Escolha uma das opções:
  • Ácido acetilsalicílico (100 mg/comprimido) 50-325 mg VO 1x/dia;
  • Clopidogrel (75 mg/comprimido) 75 mg VO 1x/dia. Estudos mais recentes demonstraram sua superioridade em determinados cenários, porém a associação com outro antiplaquetário (terapia antiplaquetária dupla) ainda não é considerada tratamento ideal;
  • Ácido acetilsalicílico 25 mg + Dipiridamol 200 mg VO 2x/dia.
    Esquema C: Hipolipemiantes de alta potência : Após AVE aterotrombótico ou criptogênico . Escolha uma das opções:
  • Atorvastatina (10, 20, 40 mg/comprimido) 20-80 mg VO 1x/dia, à noite; [cms-watermark]
  • Rosuvastatina (10 mg/comprimido) 10-20 mg VO 1x/dia, à noite. [cms-watermark]

Em casos de AIT de alto risco (definido como escore ABCD 2 ≥ 4) ou de AVCi minor aterotrombótico ou criptogênico (NIHSS ≤ 3) , é recomendada profilaxia secundária com terapia antiplaquetária dupla nos primeiros 21 dias, usando Ácido acetilsalicílico (dose ataque de 160-325 mg, seguida de 50-100 mg/dia) associado ao Clopidogrel (dose de ataque de 300-600 mg, seguida de 75 mg/dia). Essa estratégia reduz o risco de recorrência de AVC isquêmico, com um pequeno aumento no risco de sangramentos sem impacto aparente na mortalidade. [cms-watermark] [cms-watermark]

Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.