Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• Não existem ensaios clínicos randomizados para avaliação da melhor terapêutica;
  
• Suspender a Isotretinoína no início do tratamento;
• O tratamento de escolha hoje em dia é uma combinação de corticoterapia e Isotretinoína ;
  
• A corticoterapia ( Prednisona ou Prednisolona ) deve ser iniciada precocemente pelo seu efeito anti-inflamatório e imunossupressor;
  
• A Isotretinoína só deve ser iniciada ou retornada após a recuperação das lesões cutâneas, aumentada gradativamente até chegar a uma dose total entre 120-150 mg/kg, enquanto reduz lentamente a dose do corticoide;
  
• O tratamento com a Isotretinoína acaba durando muitos meses, pois a dose inicial é baixa;
  
• Paciente que aderem bem ao tratamento raramente tem recidiva;
  
• A corticoterapia costuma durar em torno de 3-4 meses ao todo, mas podendo ser mais prolongado em caso de recidiva das lesões durante a progressão da dose de Isotretinoína ;
  
• Uso de corticoides tópicos de alta potência podem acelerar a melhora clínica na presença de lesões erosadas ou ulceradas e até reduzir o tempo total de uso da corticoterapia sistêmica;
  
• Limpar as lesões com agentes antibacterianos e loções antissépticas;
  
• Costuma ser resistente aos antibióticos comumente usados para acne.

Orientações ao tratamento farmacológico:
• Isotretinoína: Sempre associar com contraceptivo oral em mulheres em idade fértil, pois a medicação é teratogênica; [cms-watermark]
• Se flare com crostas e erosões, suspender Isotretinoína e manter dose de corticoide inalterada até novo controle das lesões;
  
• Biológicos (como Adalimumabe , Etanercepte e Infliximabe ) e Anakinra ainda estão em estudo para pacientes resistentes ao tratamento convencional, mas parece ter resposta efetiva e rápida. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Tratamento de eleição. Associação:

I. Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia (0,25-0.9 mg/kg/dia na criança) VO 1x/dia, por pelo menos 2 semanas (sem sintomas sistêmicos) ou 4 semanas (com sintomas sistêmicos) ou até lesões cicatrizarem. Após, introduzir Isotretinoína e manter dose do corticoide, por mais 4 semanas. Se não houver recorrência, iniciar desmame gradual da medicação em 4-8 semanas.
+
II. Isotretinoína 0,1 mg/kg/dia VO 1x/dia associado ao corticoide após cicatrização das lesões, por 4 semanas. Manter a dose, por mais 4 semanas, enquanto inicia desmame do corticoide. Se sem recorrência, aumentar progressivamente a dose nos próximos 3-5 meses até alcançar dose total entre 120-150 mg/kg.

Alternativa à Prednisona (I): [cms-watermark]

• Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia (0.25-0.9 mg/kg/dia na criança) VO 1x/dia, por pelo menos 2 semanas (sem sintomas sistêmicos) ou 4 semanas (com sintomas sistêmicos) ou até lesões cicatrizarem. Após, introduzir Isotretinoína e manter dose do corticoide, por mais 4 semanas. Se sem recorrência das lesões, iniciar desmame gradual da medicação em 4-8 semanas. [cms-watermark]

Esquema B: Casos de nódulos erosados ou ulcerados. Associação:
[cms-watermark]
I. Esquema A.
+
II. Corticoterapia de alta potência.

Opções de corticoterapia de alta potência (II): [cms-watermark]
• Propionato de clobetasol (0,05% creme ou pomada ou gel) aplicar nos nódulos erosados ou ulcerados 1-2x/dia por 7-10 dias; [cms-watermark]
• Propionato de halobetasol (0,5 mg/g creme) aplicar nos nódulos erosados ou ulcerados 1-2x/dia, por 7-10 dias; [cms-watermark]
  
• Valerato de betametasona (0,1% creme ou pomada) aplicar nos nódulos erosados ou ulcerados 1-2x/dia, por 7-10 dias. [cms-watermark]
  

Esquema C: Casos de intolerância ou ausência de resposta à Isotretinoína e/ou à corticoterapia ou em associação. Antibioticoterapia em dose máxima: Escolha uma das opções:

• Doxiciclina (100 mg/comprimido) 01 comprimido VO de 12/12 horas, por até 3 meses;
  • Evitar associação com Isotretinoína pelo risco de síndrome de pseudotumor cerebral.
• Minociclina (100 mg/comprimido) 01 comprimido VO de 12/12 horas, por até 3 meses;
  • Evitar associação com Isotretinoína pelo risco de síndrome de pseudotumor cerebral.
• Tetraciclina (500 mg/comprimido) 01 ou 02 comprimidos VO de 12/12 horas, por até 3 meses;
  
  • Evitar associação com Isotretinoína pelo risco de síndrome de pseudotumor cerebral.
• Clindamicina (300 mg/comprimido) 01 comprimido VO de 8/8 horas, por até 3 meses.

Esquema D: Casos de intolerância ou ausência de resposta à Isotretinoína e/ou à corticoterapia ou em associação. Outras terapêuticas: Escolha uma das opções:

• Dapsona (100 mg/comprimido) 50-75 mg VO 1x/dia (raramente 100-200 mg/dia), por até 12 meses se em monoterapia;
• Ciclosporina (25, 50 ou 100 mg/comprimido) 5 mg/kg/dia VO 1-2x/dia até melhora clínica;
  • Em associação com Prednisona e Isotretinoína. [cms-watermark]
• Metotrexato (2,5 mg/comprimidos) 15 mg VO 1x/semana, por até 12 meses;
• Azatioprina (50 mg/comprimido) 1-3 mg/kg/dia VO 1-2x/dia, por até 8 meses;
  • Preferir como poupador de corticoide se reação leucemoide e presença de imunocomplexos. [cms-watermark]

Tratamento Não Farmacológico

1. Pulsed dye laser (585 ou 595 nm):
   
   • Resposta moderada, mas com dor e efeitos adversos;
   • Pode remover tecido de granulação, ajudar na cicatrização e diminuir as cicatrizes.
     
2. Terapia fotodinâmica com Ácido aminolevulínico:
   
   • Luz vermelha 635 nm, irradiância 100mW/cm², 20 min após 3 horas de oclusão com ALA 20% nas áreas envolvidas;
   • 5 semanas de tratamento;
     
   • Reduz obstrução folicular e hiperqueratose em associação com Isotretinoína .
     
3. Desbridamento cirúrgico.
   

Orientações ao Paciente

• Manter pele limpa e seca;
• Cessar tabagismo;
• Não usar medicamentos não comprovados como óleos e pomadas.
  

Profilaxia

1. Acne fulminante em paciente com acne grave e iniciando tratamento com Isotretinoína oral:
   
   • Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia, por 2-4 semanas concomitantemente com a dose baixa de Isotretinoína e depois aumentar a Isotretinoína gradualmente ao longo de 3-5 meses, conforme tolerado.