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Aneurisma de Aorta Torácica

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

  • O controle da pressão arterial e o da frequência cardíaca são a base da gestão médica no tratamento clínico dos pacientes com aneurismas de aorta torácica; [cms-watermark]
  • O tratamento clínico baseia-se na tentativa de reduzir o risco de expansão e ruptura do aneurisma, bem como de prevenir desfechos cardiovasculares;
  • Não há terapia medicamentosa capaz de reduzir o tamanho do aneurisma, mas o tratamento clínico é essencial, principalmente pacientes em conduta expectante.
    A terapêutica farmacológica deve ser iniciada com o objetivo de:
  • Controle da pressão arterial;
  • Controle da frequência cardíaca (60-70 bpm);
  • Controle da dislipidemia;
  • Cessação do tabagismo;
  • Terapia de antiagregação plaquetária. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

    1. Anti-hipertensivo (IECA ou BRA): Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Losartana (25, 50 e 100 mg/comprimido) [cms-watermark] 25-100 mg/dia VO, divididos em 1-2 doses diárias;
  • Olmesartana (20 e 40 mg/comprimido) [cms-watermark] 20-40 mg VO de 24/24 horas;
  • Valsartana (80, 160 e 320 mg/comprimido) [cms-watermark] 80-320 mg VO de 24/24 horas;
  • Enalapril (5, 10 e 20 mg/comprimido) [cms-watermark] 5-40 mg/dia VO, divididos em 1-2 doses diárias;
  • Captopril (12,5, 25 e 50 mg/comprimido) [cms-watermark] 25-150 mg/dia VO, divididos em 2-3 doses diárias;
  • Perindopril (4 e 8 mg/comprimido) 4-16 mg VO de 24/24 horas.
    2. Betabloqueador: Sempre associar, visando reduzir a tensão parietal da aorta. Escolha uma das opções:
  • Atenolol (25, 50 e 100 mg/comprimido) 50-100 mg/dia VO de 12/12 horas;
  • Bisoprolol (1,5, 2,5, 5 e 10 mg/comprimido) 5-20 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Carvedilol (3,125, 6,25, 12,5, 25 mg/comprimido) 12,5-50 mg/dia VO de 12/12 horas;
  • Metoprolol (25, 50 e 100 mg/comprimido) 50-200 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Nebivolol (5 mg/comprimido) 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
  • Propranolol (10, 40 e 80 mg/comprimido) 80-320 mg/dia VO até de 6/6 horas (dose máxima: 640 mg);
  • Propranolol LA (10, 40 e 80 mg/comprimido) 80-320 mg/dia VO de 12/12 horas.
    3. Estatina: Escolha uma das opções:
  • Sinvastatina (geralmente disponível no SUS) [cms-watermark] (20 mg/comprimido) 10-80 mg VO à noite;
  • Rosuvastatina 5-10 mg/dia VO à noite;
  • Atorvastatina 10-20 mg/dia VO à noite.
    4. Tetraciclina/macrolídeo: Não são recomendados de rotina fora de estudos experimentais;
    5. Terapia de antiagregação plaquetária: Indicada em pacientes com doença aterosclerótica associada:
  • Ácido acetilsalicílico (81, 100, 300, 500 mg, AAS®) 100 mg VO de 24/24 horas.

Tratamento não Farmacológico

1. Atividade física : Atividade aeróbica deve ser encorajada, porém atividades de musculação, como levantamento de peso, devem ser evitadas, principalmente naqueles com condições genéticas como como síndrome de Marfan ou síndrome de Loeys-Dietz.

2. Cessação do tabagismo : O uso de tabaco está associado a aumento acentuado na morbidade e mortalidade geral, e a aumento de 5x no risco relativo para a presença de TAA.

3. Fluoroquinolonas: Possível associação de síndromes aórticas a fluoroquinolonas; dessa maneira, seu uso deve ser evitado.

4. Evitar a gravidez: Não é recomendada em pacientes com síndrome de Marfan, especialmente se a raiz da aorta for > 4 cm.

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • Paciente deve ser avaliado rapidamente por um especialista (cirurgião vascular);
  • A imagem da aorta é uma prioridade durante suspeição de rotura de um aneurisma de aorta torácica e não deve ser adiada para exames físicos extensos, estudos laboratoriais ou de eletrocardiograma (ECG);
  • Pacientes com fatores de risco e/ou sintomas agudos compatíveis com aneurisma de aorta torácica (AAT) rotos devem ser submetidos a um exame físico que inclua sinais vitais e a um exame cardiovascular completo e breve, com pressões arteriais bilaterais nos membros superiores, ausculta à procura de sopros aórticos ou sopros vasculares, déficits de pulso, déficits neurológicos focais ou outros sinais de isquemia arterial;
  • Se instabilidade hemodinâmica, ver conteúdo específico sobre choque circulatório.

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero.

    2. Hidratação:
  • SF 0,9% ou Ringer lactato c onforme necessidade;
  • Utilizar diurese como parâmetro de reanimação volêmica (0,5-1 mL/kg/hora).

Tratamento Farmacológico

    1. Anti-hipertensivo (IECA ou BRA): Escolha uma das opções:
  • Losartana (25, 50 e 100 mg/comprimido) [cms-watermark] 25-100 mg/dia VO, divididos em 1-2 doses diárias;
  • Olmesartana (20 e 40 mg/comprimido) [cms-watermark] 20-40 mg VO de 24/24 horas;
  • Valsartana (80, 160 e 320 mg/comprimido) [cms-watermark] 80-320 mg VO de 24/24 horas;
  • Enalapril (5, 10 e 20 mg/comprimido) [cms-watermark] 5-40 mg/dia VO, divididos em 1-2 doses diárias;
  • Captopril (12,5, 25 e 50 mg/comprimido) [cms-watermark] 25-150 mg/dia VO, divididos em 2-3 doses diárias;
  • Perindopril (4 e 8 mg/comprimido) [cms-watermark] 4-16 mg VO de 24/24 horas.
    2. Betabloqueador: Escolha uma das opções:
  • Metoprolol (1 mg/mL) 2,5-5,0 mg EV diluído em 2 minutos; [cms-watermark]
  • Esmolol 50-300 microgramas/kg/minuto, solução de 5 g (2 ampolas) em SG 5% 500 mL (concentração de 100 mg/mL) EV em bomba infusora.
    3. Vasodilatadores: Escolha uma das opções:
  • Nitroprusseto de sódio (50 mg/2 mL) 2mL + SG 5% 248 mL EV (concentração 200 microgramas/mL) dose inicial: 0,5 micrograma/kg/minuto. Titular conforme resposta, com incrementos de 0,5 micrograma (dose máxima: 2-3 microgramas/kg/minuto);
  • Nitroglicerina (50 mg/5 mL) 50 mg + SG 5% 245 ml EV (concentração: 200 microgramas/mL) dose inicial: 5-10 microgramas/minuto (1,5-3,0 mL/hora) titular conforme resposta, podendo aumentar em 10 microgramas/min (dose máxima: 60 mL/hora).

Suporte

1. Monitoração cardíaca contínua.

2. Monitoração de pressão arterial invasiva.

3. Acesso vascular: evitar acesso nos vasos femorais por ser sítio de acesso para a cirurgia.

4. Controle de pressão arterial e frequência cardíaca.

5. Tipagem sanguínea e fator Rh.

6. Oximetria de pulso.

7. Cateterismo vesical de demora.

8. Gasometria arterial.

Tratamento Cirúrgico

    Indicações:
  • Ruptura;
  • Aneurismas seculares ou infecciosos;
  • Aneurismas com diâmetro > 55 mm;
  • Dissecção aórtica aguda (aorta ascendente requer intervenção urgente pelo cirurgião cardíaco, enquanto a aorta descendente pode ser tratada clinicamente ou abordagem cirúrgica, se surgirem complicações associadas, pelo cirurgião vascular);
  • Pacientes sintomáticos: Dor, compressão de órgãos mediastinais ou insuficiência aórtica aguda grave com evolução para insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular esquerda, choque circulatório;
  • Expansão aneurismática aguda.

Seguimento Clínico

Pacientes com diagnóstico incidental (achado radiológico) de aneurisma de aorta deverão ser encaminhados a um cirurgião vascular e deverão ser submetidos a exame de imagem em 6 meses e, após isso, anualmente.

Pacientes com crescimento acelerado (> 0,5 cm/ano) e portadores de síndromes do tecido conjuntivo deverão ser submetidos a nova imagem semestralmente.

Pacientes em pós-operatório de TEVAR deverão ser submetidos a imagem de controle (Angio-TC preferencialmente) em 1 mês, 6 meses, 1 ano e, após, anualmente, por, ao menos, 5 anos.