Orientações ao Prescritor

Abordaremos as principais drogas e sua utilização no paciente com DRC:
• O tratamento do diabetes tipo 2 é um desafio nos pacientes com doença renal crônica (DRC), pois algumas drogas não podem ser utilizadas a depender da taxa de filtração renal do paciente e, algumas até podem, mas necessitam de ajuste de doses;
• O ADA 2022 Standards Care e a diretriz KDIGO 2022 recomendam, para a maioria dos pacientes:
  
  • Início precoce da M etformina ;
  • Um inibidor de SGLT2, em especial se paciente apresenta proteinúria, pensando em redução de risco cardiovascular e preservação de função renal independente da hemoglobina glicada-alvo ou metformina;
    
  • Agentes adicionais podem ser incluídos para otimização da meta glicêmica, sendo a primeira recomendada atualmente os inibidores de GLP-1.
• As insulinas podem ser utilizadas nos pacientes com doença renal crônica:
  • Nos pacientes com DM1, é o único tratamento comprovadamente disponível; [cms-watermark]
  • Como a meia-vida da insulina está aumentada nesse grupo de pacientes, deve-se iniciar com doses mais baixas, fazendo os ajustes conforme necessário.

Tratamento Farmacológico

Escolha uma das classes ou associe-as conforme necessidade clínica:

Classe A: Biguanidas : É recomendada como terapia de primeira linha em pacientes com eGFR ≥30 mL/min/1,73 m².

• Metformina 500-2.000 mg/dia (dose máxima: 2,5 g/dia). Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir: [cms-watermark]
  
  • ClCr > 60 mL/minuto: Não requer ajuste de dose. Monitorar função renal pelo menos anualmente; [cms-watermark]
  • ClCr 45-60 mL/minuto: Não requer ajuste de dose, mas atentar para função renal e acidose de 3-6 meses; [cms-watermark]
    
  • ClCr 30-45 mL/minuto: Se optar por uso, iniciar com 500 mg ao dia até no máximo, 1 g/dia. Se estiver em uso de doses mais altas, manter 1 g/dia por risco de acidose láctica;
    
  • ClCr < 30 mL/minuto: Descontinuar o uso.

Classe B: Inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT-2): C om benefício renal e cardiovascular comprovado para pacientes com DM2, DRC e ClCr ≥ 20 mL/minuto/1,73 m ² . Escolha uma das opções: Estudos como CREDENCE, DAPA-CKD e EMPA-KIDNEY demonstraram benefícios significativos desses medicamentos em pacientes com DRC.
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• Dapagliflozina Iniciar com 5 mg/dia e aumentar até 10 mg/dia. Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir:
  
  • ClCr >20 mL/minuto: Não requer ajuste de dose; uma vez iniciado, manter mesmo em níveis mais baixos de função renal.
• Canagliflozina I niciar com 100 mg/dia e aumentar até 300 mg/dia. Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir: [cms-watermark]
  
  • ClCr > 60 mL/minuto: Sem ajuste de dose; [cms-watermark]
  • ClCr 20-60 mL/minuto: Utilizar no máximo 100 mg/dia; [cms-watermark]
    
  • ClCr < 20 mL/minuto: Não se recomenda o uso, porém, em pacientes que já faziam uso da droga, manter, no máximo, 100 mg/dia.
• Empagliflozina Iniciar com 10 mg/dia e aumentar até 25 mg/dia. Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir:
  • ClCr > 45 mL/minuto: Sem ajuste de dose; [cms-watermark]
  • ClCr 20-45 mL/minuto: Uso controverso (a maior parte da literatura não recomenda o uso); [cms-watermark]
    
  • ClCr < 20 mL/minuto: Não utilizar.

Classe C: Metiglinidas: Promovem a secreção rápida e de curta duração de insulina em resposta às refeições, ajudando a controlar a hiperglicemia pós-prandial. Escolha uma das opções:
• Repaglinida 0,5-4 mg/dia (dose máxima 16 mg/dia). Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir:
  • ClCr > 30 mL/minuto: Não há necessidade de ajuste de dose;
  • ClCr < 30 mL/minuto: Iniciar com 0,5 mg e monitorar.
• Nateglinida 120 mg 3x/dia. Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir:
  
  • ClCr > 30 mL/minuto: U sar dose habitual;
  • ClCr < 30 mL/minuto: Iniciar com doses baixas (60 mg 3x/dia, antes das refeições); como metabólitos são excretados via renal, podem causar hipoglicemia.

Classe D: Inibidores dipeptidil-peptidase 4 (DPP-4) – gliptinas: Escolha uma das opções:

• Linagliptina 5 mg/dia. Não há necessidade de ajuste na doença renal crônica, nem em pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal. A não necessidade de correção de dose transforma essa droga em opção bastante atraente;
• [cms-watermark] Sitagliptina 100 mg/dia. Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir: [cms-watermark]
  
  • ClCr > 50 mL/minuto: Não requer ajuste de dose;
  • ClCr 30-50 mL/minuto: Reduzir a dose para 50 mg/dia;
    
  • ClCr < 30 mL/minuto: Reduzir a dose para 25 mg/dia;
  • Para pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal: 25 mg/dia.
• Saxagliptina 5 mg/dia. Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir:
  • ClCr > 45 mL/minuto: Não há ajuste de dose;
  • ClCr < 45 mL/minuto: Reduzir para 2,5 mg/dia;
    
  • Pacientes em hemodiálise: 2,5 mg/dia após HD;
    
  • Sem dados suficientes para dosagem em pacientes em diálise peritoneal.
• Alogliptina 6,25-25 mg/dia. Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir:
  • ClCr > 60 mL/minuto: Não requer ajuste de dose;
  • ClCr 30-60 mL/minuto: 12,5 mg 1x/dia;
    
  • ClCr 15-30 mL/minuto: 6,25 mg 1x/dia;
    
  • ClCr < 15 mL/minuto: 6,25 mg/dia;
  • Sem dados suficientes para pacientes em diálise peritoneal.
    
• Vildagliptina 50 mg 2x/dia. Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir:
  
  • ClCr > 50 mL/minuto: Não requer ajuste de dose;
  • ClCr < 50 mL/minuto: 50 mg 1x/dia.

Classe E: Agonistas de GLP-1 ( glucagon-like peptide-1 ): B enefício cardiovascular para pacientes com DM2 e DRC que não estão em meta glicêmica com Metformina e/ou um SGLT2i ou que não possa usar esses medicamentos. Escolha uma das opções:
• Liraglutida Iniciar com 0,6 mg SC 1x/dia, por 1 semana. Aumentar para 1,2 mg/dia. Caso necessário, poderá ser aumentada para 1,8 mg/dia;
  • Não há necessidade de ajuste para DRC;
  • Em pacientes com DRC ou em hemodiálise/diálise peritoneal, o uso deve ser cauteloso devido às poucas evidências do uso da droga nessas populações. [cms-watermark]
• Lixisenatida 10-20 microgramas SC 1x/dia, sempre no mesmo horário. Dose de acordo com ClCr, conforme descrito a seguir:
  
  • ClCr 30-89 mL/minuto: Não requer ajuste de dose, porém monitorar efeitos adversos gastrointestinais como vômitos e diarreia, que podem levar à desidratação e piorar a função renal;
  • ClCr 30-15 mL/minuto: Não há dados suficientes para ajuste de dose nesses pacientes, e o uso deve ser feito com cautela;
    
  • ClCr < 15 mL/minuto: Uso não recomendado.
    
• Dulaglutida 0,75-1,5 mg 1x/semana SC. Não há ajustes para DRC, pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal, mas seu uso deve ser cauteloso;
  
• Semaglutida 0,25, 0,5 ou 1 mg SC 1x/semana. Não há ajustes para DRC, pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal, mas seu uso deve ser cauteloso.
  

Classe F: Tiazolidinedionas - Glitazonas: Podem ser uma opção terapêutica em pacientes com DRC, mas há de se ponderar efeitos adversos, como a retenção de fluidos e o potencial agravamento da insuficiência cardíaca. A decisão deve ser individualizada, levando em conta o perfil de risco cardiovascular do paciente e a necessidade de monitoramento rigoroso. [cms-watermark]

• Pioglitazona 15-45 mg/dia. Não há necessidade de ajuste na DRC: [cms-watermark]
  • Deve ser evitada em casos de DRC avançada, principalmente se houver insuficiência cardíaca já documentada, pelo risco de edema e agravamento da insuficiência cardíaca. [cms-watermark]

Classe G: Sulfonilureias: Glipizida e Gliclazida são consideradas mais seguras em pacientes com DRC, pois não são eliminadas pelos rins e não têm metabólitos ativos. No entanto, devem ser usadas com cautela devido ao risco de hipoglicemia.