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Antipsicóticos, Impregnação Neuroléptica e Síndrome Neuroléptica

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Prescrição Hospitalar

Orientação ao Prescritor

    Orientações:
  • Em pacientes com impregnação neuroléptica aguda: Após melhora do quadro, o paciente pode ter a dieta por via oral liberada;
  • Em pacientes com impregnação neuroléptica apresentando rigidez importante que não melhora com o uso do antídoto específico : A via oral só deve ser liberada após avaliação da capacidade de deglutição;
  • A impregnação neuroléptica geralmente ocorre em dose terapêutica ou pouco acima desta, das seguintes substâncias: Metocloplamida, Bromoprida, neurolépticos em geral.
    Critério de alta:
  • Paciente 12 horas assintomático após administração do Biperideno. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral zero: Até melhora da contratura muscular.
  2. Manter aporte de glicose e hidratação: Enquanto estiver com a dieta suspensa: SF0,9% + SGH50% EV contínuo.
  3. Se rigidez importante associada à rabdomiólise : Manter hidratação a fim de atingir débito urinário em torno de 2 mL/kg/hora: SF0,9% ou Ringer lactato.
  4. Correção de distúrbios hidroeletrolíticos.

Tratamento Farmacológico

  1. Medidas de descontaminação: N ão são indicadas, visto que a reação não se associa à superdosagem.
  2. Antídotos: Escolha uma das opções:
    1. Biperideno (antídoto) 0,04 mg/kg EV lento diluído em 9 mL de água bidestilada. Dose recomendada em adultos e crianças.
      • Doses repetidas: Pode ser repetido na mesma dosagem, até de 6/6 horas, caso as contraturas voltem a aparecer;
      • Atenção! Se realizado em bólus rápido, o Biperideno pode provocar agitação, alucinações, hipo/hipertensão, taquicardia e rubor facial.

    2. Difenidramina 50 mg/mL ‒ Adulto: 50 mg EV ou IM. Criança: 0,5-1 mg/kg. Se não houver resposta em 30-60 minutos, repetir a dose até um máximo de 100 mg.

      • Manutenção oral (prevenir recorrência): Adulto: 25-50 mg; Criança: 12,5 mg; a cada 4-6 horas por 2-3 dias;
      • Dose máxima diária: 300 mg (criança) e 400 mg (adultos).

  3. Terapia adjuvante: Diazepam Adulto: 5-10 mg EV lento. Criança: 0,1-0,2 mg/kg EV lento. Deve ser prescrito na presença de contraturas musculares intensas causando dor e desconforto apesar do uso dos antídotos específicos.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Ondansetrona 8 mg VO até de 8/8 horas;
  • Ondansetrona 4 mg/mL 8 mg EV até de 8/8 horas;
  • Atenção! Metoclopramida e Bromoprida podem agravar o quadro de impregnação e são contraindicados.
    3. Protetores de mucosa: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

  • Quadro muito grave: Associado à elevada mortalidade;
    • Atenção à necessidade de suporte ventilatório devido à rigidez torácica e de comprometimento cardíaco com necessidade de inotrópicos e antiarrítmicos;
    • Trata-se de pacientes graves, que podem evoluir para insuficiência renal, com necessidade de diálise, além de apresentarem distúrbios hidroeletrolíticos graves;
    • Monitorização laboratorial constante e hidratação cautelosa são fundamentais; [cms-watermark]
  • Principal conduta: Remoção do agente causador (medicamento neuroléptico);
  • Suspender outras medicações que podem agravar a síndrome: Tais como lítio, anticolinérgicos como antidepressivos tricíclicos, serotoninérgicos como os IRSS;
  • Atenção! A síndrome neuroléptica maligna deve ser tratada em ambiente de terapia intensiva.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral zero.
  2. Aporte calórico e hídrico: Através de esquema de SF0,9% e glicose 50%.
  3. Hidratação vigorosa, sobretudo se rabdomiólise presente: Manter débito urinário > 2 mL/kg/hora com SF0,9% ou Ringer lactato.
  4. Tratamento da hipotensão: Em caso de hipotensão, realizar teste volêmico com 500 a 1.000 mL de SF0,9% EV.
  5. Correção de distúrbios hidroeletrolíticos.

Tratamento Farmacológico ‒ Específico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme apresentação clínica:

    Esquema A: C asos leves (Rigidez leve + Confusão mental leve + Temperatura de até 38 graus + FC de até 100 bpm) : Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Lorazepam 1-2 mg IM ou EV de 4/4 ou 6/6 horas; [cms-watermark]
  • Diazepam 10 mg EV de 8/8 horas. [cms-watermark]
    Esquema B: Casos moderados a graves (Rigidez moderada + Confusão mental + Temperatura 38 a 40 graus + FC 100-120 bpm): Associar ao Esquema A:
  • Amantadina 1 00 mg por SNG de 12/12 horas.
    Esquema C: Casos graves refratários ao Esquema B (Rigidez intensa + Confusão mental + Temperatura > 40 graus, FC > 120 bpm): Associar ao Esquema B: [cms-watermark]
  • Dantrolene 1-2,5 mg/kg EV, pode ser repetido até no máximo 10 mg/kg/dia. Deve ser mantido por 10 a 14 dias e ser retirado em desmame;
    • Riscos: Hepatotoxicidade associada ao uso prolongado. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico ‒ Adjuvante

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme apresentação clínica:

    Esquema A: Se hipertermia importante (> 40 graus sem melhora com o uso de antitérmicos): [cms-watermark]
  • Uso de compressas de gelo em axilas. [cms-watermark]
    Esquema B: Se hipertensão arterial (sistólica > 180 mmHg e/ou diastólica > 120 mmHg): Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Clonidina 0,1-0,2 mg VO de 6/6 horas de acordo com reavaliação; [cms-watermark]
  • Nitroprussiato de sódio Iniciar a 0,25-0,5 microgramas/kg/minuto e titular até atingir a pressão alvo;
    • Para evitar toxicidade, a dose limite é menor que 2 microgramas/kg/minuto. Diluição: 2 mL (50 mg) + 248 mL de SG5%. [cms-watermark]
    Esquema C: Se hipotensão/choque refratário a volume: [cms-watermark]
  • Noradrenalina: (1 mg/mL): 20 mL + 80 mL SG5%. Infundir de 0,1-1 micrograma/kg/minuto EV contínuo. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico: Se presença de dor. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas;
  • Atenção! A hipertermia associada à síndrome neuroléptica maligna não cede com o uso de antitérmicos, portanto, seu uso seria restrito à função de analgesia.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Ondansetrona 4 mg/mL-8 mg EV até de 8/8 horas;
  • Atenção! Metoclopramida e Bromoprida podem agravar o quadro de impregnação e são contraindicadas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.
    4. Profilaxia de TVP/TEP: P aciente apresenta rigidez importante, deve receber profilaxia à admissão: [cms-watermark]
  • Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas. Fazer ajuste da dose se paciente com comprometimento da função renal; [cms-watermark]
  • Heparina não fracionada: 5.000 unidades/0,25 mL. Dose: 5.000 unidades de 12/12 ou 8/8 horas SC. [cms-watermark]