Orientações ao Prescritor

• A ACG é muito sensível aos corticoides. Por esse motivo, eles são a principal intervenção terapêutica inicialmente prescrita;
  Corticoterapia:
  • Seu uso crônico pode ser deletério, devido aos efeitos colaterais; [cms-watermark]
  • Por esse motivo, mesmo que seja descrito na literatura o uso isolado de corticoide no tratamento dessa doença, acredita-se que a associação de poupadores de corticoides seja benéfica na maioria dos casos, uma vez que isso pode reduzir as doses cumulativas de corticoide em uma população mais idosa, com risco aumentado de complicações.
    
• Principais objetivos do tratamento: Controle dos sintomas; prevenção de amaurose; queda nas provas inflamatórias;
• É importante destacar que a neurite óptica isquêmica anterior arterítica (NOIA-A) é raramente reversível:
  • A perda visual geralmente se mantém estável após o início de tratamento, cujo principal objetivo é prevenir a amaurose contralateral. [cms-watermark]
• A medicação poupadora de corticoide de eleição é o Tocilizumabe, devido às evidências de maior qualidade metodológica com relação ao seu uso na ACG:
  • Apesar disso, devido ao alto custo do Tocilizumabe , o Metotrexato pode ser uma alternativa custo-efetiva; [cms-watermark]
  • Em casos refratários ao Tocilizumabe e ao Metotrexato , o uso de Abatacepte pode ser utilizado.
    
• O uso de Azatioprina , Micofenolato de mofetila e Ciclofosfamida já foi descrito em séries de casos, mas não podemos recomendá-los de rotina. Ensaios clínicos recentes mostraram possível efeito do Secuquinumabe , mas ainda está sem o papel bem definido no tratamento. Pacientes com ACG refratários às terapias padrão devem ser acompanhados por um reumatologista especialista em vasculites, para melhor decisão terapêutica. Anti-TNF não apresenta boa resposta na ACG;
• Cuidados com a pulsoterapia com corticoide:
  • Sempre fazer dose profilática de Ivermectina 200 microgramas/kg em dose única, antes da pulsoterapia;
  • Atenção para PA e glicemia.
    
• Conteúdos relacionados ao uso de corticoides:
  
  • Prevenção de Osteoporose induzida por corticoide;
    
  • Desmame de glicocorticoides;
    
  • Calculadora de conversão de dose de glicocorticoides.
    
• Cuidados com o uso de Tocilizumabe:
  • Deve ser usado com cautela em pacientes com diverticulose/diverticulite prévias, pelo risco de perfuração gastrointestinal;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  • Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
  • Para mais informações, acesse Vacinação em reumatologia;
    
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade.
• Cuidados com o uso de Upadacitinibe:
  • Deve ser utilizado com cautela em pacientes com risco aumentado de eventos tromboembólicos, cardiovasculares e malignidades; considerar fatores de risco individuais antes de iniciar a terapia;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, incluindo sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, além de triagem para tuberculose com história de contato, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  • Recomenda-se a vacinação de acordo com as orientações vigentes; vacinas com vírus vivos devem ser evitadas durante o tratamento. Para mais informações, acesse Vacinação em reumatologia;
  • Realizar o rastreamento neoplásico apropriado para a idade e monitorar sinais de infecção ou eventos adversos durante o tratamento.
• Cuidados com o uso de Metotrexato:
  
  • Preferir via SC em doses ≥ 20 mg/semana;
  • Para paciente em uso de Metotrexato: Adicionar Ácido fólico 5 mg/semana 24 horas após Metotrexato;
    
  • Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5-10 mg/semana);
  • Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases em um mês após início da medicação. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL);
  • Em pacientes do sexo feminino que ainda estejam no menacme, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já que o Metotrexato é teratogênico. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada, em pacientes do sexo feminino.
    

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme fase da terapia (indução ou desmame).

Esquema A: Casos leves e sem perda visual: Corticoterapia (fase de indução). Escolha uma das opções: [cms-watermark] [cms-watermark]

• Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido). Iniciar 1 mg/kg/dia, durante 2-4 semanas. Após melhora clínica e laboratorial, progredir desmame lentamente (10%-20% por mês), até 10 mg/dia; [cms-watermark]
• Prednisolona (5 ou 20 mg/comprimido). Iniciar 1 mg/kg/dia, durante 2-4 semanas. Após melhora clínica e laboratorial, progredir desmame lentamente (10%-20% por mês), até 10 mg/dia. [cms-watermark]
  

Esquema B: Casos graves ou perda visual (ou risco): Corticoterapia (fase de indução). Associação:

I. Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 3-5 dias. [cms-watermark]
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II. Após tratamento com Metilprednisolona: Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido). Iniciar 1 mg/kg/dia, durante 2-4 semanas. Após melhora clínica e laboratorial, progredir desmame lentamente (10%-20% por mês), até 10 mg/dia.

Alternativa para a Prednisona (II):

• Prednisolona (5 ou 20 mg/comprimido). Iniciar 1 mg/kg/dia, durante 2-4 semanas. Após melhora clínica e laboratorial, progredir desmame lentamente (10%-20% por mês), até 10 mg/dia.

Esquema C: Corticoterapia (fase de desmame): [cms-watermark]

• Prednisolona xarope (11 mg/mL). Iniciar com 0,8 mL/dia (8,8 mg/dia), seguido de redução de 0,1 mL (1,1 mg) da dose diária a cada mês, até desmame completo; [cms-watermark]
  • Quando a dose de Prednisona atingir 10 mg/dia, reduzir 1 mg/mês até desmame completo; [cms-watermark]
  • Em caso de reativação durante desmame: Leve = aumentar 10%-20% da dose e reavaliar em 2-4 semanas; grave = repetir curso de prednisona acima descrito (Esquema A). [cms-watermark]
    

Esquema D: Considerar como primeira linha de tratamento, em associação com os esquemas anteriores de corticoterapia, especialmente s e o paciente for corticodependente, corticorrefratário ou com fatores de risco para eventos adversos relacionados ao uso crônico de corticoides: Poupadores de corticoide. [cms-watermark] Escolha uma das opções:
• Tocilizumabe 162 mg SC 1x/semana. Apresenta a melhor evidência no tratamento da ACG (inclusive com indicação em bula);
• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos 1x/semana;
  
• Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC 1x/semana;
• Upadacitinibe 15 mg VO 24/24 horas.

Observação!
• Considerar em todos os casos, em associação com os esquemas de corticoterapia acima descritos (iniciando pelo Esquema A).