Orientações ao Prescritor

Tratamento farmacológico:

• Objetivos: Controle dos sintomas e diminuição dos parâmetros inflamatórios. [cms-watermark]
  
• A arterite de Takayasu é muito sensível aos corticoides. Por esse motivo, eles são a principal intervenção terapêutica inicialmente prescrita. [cms-watermark]
  • No entanto, seu uso crônico pode ser deletério, devido aos efeitos colaterais. Por esse motivo, mesmo que seja descrito na literatura o uso isolado de corticoide no tratamento dessa doença, acredita-se que a associação de poupadores de corticoides seja benéfica na grande maioria dos casos.

Cuidados com a pulsoterapia com corticoide: [cms-watermark]

• Sempre fazer dose profilática de Ivermectina 200 microgramas/kg em dose única, antes da pulsoterapia;
• Atenção para PA e glicemia.

Cuidados com glicocorticoides:

• Fazer uso pela manhã, de preferência entre oito e nove horas;
• Não deve ser associado aos AINEs de maneira rotineira, devido ao risco de Doença ulcerosa péptica;
  
• Em uso prolongado, associar Cálcio + vitamina D e avaliar necessidade de uso profilático de bifosfonatos; [cms-watermark]
• Conteúdos relacionados ao uso de corticoides: [cms-watermark]
  
  • Prevenção de Osteoporose induzida por corticoide; [cms-watermark]
    
  • Desmame de glicocorticoides; [cms-watermark]
    
  • Calculadora de Conversão de dose de glicocorticoides. [cms-watermark]
    

Cuidados com o uso de imunobiológicos:

• Tocilizumabe : Deve ser usado com cautela em pacientes com diverticulose/diverticulite prévias, pelo risco de perfuração gastrointestinal;
• Contraindicações aos Anti-TNF: Infecção ativa (única absoluta), risco aumentado de infecções (incluindo Tuberculose) , insuficiência cardíaca NYHA III e IV, doenças desmielinizantes ou Lúpus eritematoso sistêmico concomitante;
  
• Exames para início de tratamento:
  
  • Hemograma;
  • VHS;
  • PCR;
  • Creatinina;
  • TGO;
  • TGP;
  • FA;
  • GGT.
• Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV , HBV , HCV e sífilis, bem como para tuberculose, por meio da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  
• Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
  
• Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade.

Cuidados com o uso de Metotrexato:

• Preferir via SC em doses ≥ 20 mg/semana;
• Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5-10 mg/semana);
  
• Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases 1 mês após início da medicação;
  
• A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL);
  
• Sempre associar o Ácido fólico , que deve ser usado 12-24 horas após a dose do Metotrexato ;
  
  • Ácido fólico 5 mg/semana 24 horas após Metotrexato . [cms-watermark]
• Em pacientes do sexo feminino que ainda estejam no menacme, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já que o Metotrexato é teratogênico;
  
  • A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada, em pacientes do sexo feminino. [cms-watermark]
• Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade;
  
• Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases.
  

Cuidados com a Azatioprina:
• Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle). Com doses estáveis, solicitar a cada 3 meses;
• Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases, anemia e leucopenia;
• Não é recomendado a dosagem da TPMT de rotina (a maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT);
• Não associar a Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
• Seguro na gestação.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas conforme orientações ao prescritor e apresentação clínica:

Esquema A: Corticoterapia (fase de indução). Escolha uma das opções:

• Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido). Iniciar 0,5-1 mg/kg/dia, durante 2-4 semanas, seguido de desmame progressivo até 10 mg/dia (vide esquema C);
• Prednisolona (5 ou 20 mg/comprimido). Iniciar 0,5-1 mg/kg/dia, durante 2-4 semanas, seguido de desmame progressivo até 10 mg/dia (vide esquema C).
  

Esquema B: Pulsoterapia. Indicado para acometimentos graves de órgãos vitais, como lesões críticas coronarianas ou de carótidas e vertebrais. Associação:

I. Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 3-5 dias.
+
II. Após tratamento com Metilprednisolona: Prednisona ou Prednisolona (5 ou 20 mg/comprimido). Iniciar 0,5-1 mg/kg/dia, durante 2-4 semanas, seguido de desmame progressivo até 10 mg/dia.

Esquema C: Corticoterapia (f ase de desmame) , iniciada após se atingir 10 mg/dia de Prednisona ou Prednisolona: [cms-watermark]

• Prednisolona xarope (11 mg/mL). Iniciar com 0,9 mL/dia (9,9 mg/dia), seguido de redução de 0,1 mL (1,1 mg) da dose diária a cada mês, até desmame completo. [cms-watermark]
  • Quando a dose de Prednisona atingir 10 mg/dia, reduzir 1 mg/mês até desmame completo; [cms-watermark]
  • Em caso de reativação durante desmame: Leve = aumentar 10-20% da dose e reavaliar em 2-4 semanas. Se grave = repetir curso de Prednisona acima descrito (Esquema A). [cms-watermark]
    

Esquema D: Medicamentos Modificadores de Curso da Doença (MMCD) sintéticos convencionais: Considerar iniciar em conjunto com a corticoterapia na maioria dos pacientes. Outras indicações são p acientes corticodependentes, corticorrefratários ou com fatores de risco para eventos adversos relacionados ao uso crônico de corticoides. Escolha uma das opções:

• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos 1x/semana;
• Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC 1x/semana;
• Azatioprina 50 mg/comprimido. I niciar com 50-100 mg/dia.

Esquema E: Anti-TNF: C asos refratários aos MMCD sintéticos convencionais. Escolha uma das opções :

• Infliximabe 3-5 mg/kg EV; infundir nas semanas 0, 2 e 6, seguido de infusões a cada 8 semanas. Alguns pacientes podem necessitar de pré-medicações devido à reações infusionais prévias. Tempo de infusão: 2 horas;
• Adalimumabe 40 mg SC de 14/14 dias;
• Etanercepte 50 mg SC 1x/semana.

Esquema F: Tocilizumabe: Reservado para casos refratários ou com contraindicação aos anti-TNF. Monoterapia:

• Tocilizumabe 4-8 mg/kg/dose EV de 4/4 semanas. Não exceder 800 mg por dose. [cms-watermark]