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Artrite Enteropática

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Devido à presença de doença intestinal inflamatória, o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) deve ser desaconselhado, preferindo-se o emprego de medicamentos modificadores do curso da doença (MMCDs) sintéticos e biológicos;
  • Em casos de artrite periférica transitória leve, o uso de AINEs pode ser considerado:
    • Tal decisão deve ser tomada em conjunto com o gastroenterologista em virtude do potencial de efeitos colaterais gastrointestinais. [cms-watermark]
  • Guiar o tratamento pelo tipo de manifestação predominante;
  • Sempre que possível, associar fármacos que atuem tanto na parte musculoesquelética quanto na intestinal;
  • Caso se opte por anti-TNF, devem-se priorizar os anticorpos monoclonais, uma vez que o Etanercepte (proteína de fusão) não atua na doença intestinal inflamatória (DII);
  • Nas espondiloartrites, diferentemente da artrite reumatoide , não é necessária a associação de MMCD sintético em pacientes em uso de MMCD biológico.
    Objetivos do tratamento:
  • Alívio dos sintomas;
  • Manutenção da capacidade funcional;
  • Prevenção de complicações.
    Cuidados com o uso de Sulfassalazina:
  • Pode induzir anemia hemolítica intravascular em pacientes com deficiência de G6PD; se disponível, a atividade da G6PD pode ser dosada antes do início;
  • Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, cefaleia, rash /reações de hipersensibilidade:
    • Causa infertilidade temporária em homens (suspender 3 meses antes da concepção planejada), mas não é teratogênica e pode ser usada durante a gestação. [cms-watermark]
    Cuidados com o uso de Metotrexato:
  • Preferir via SC em doses ≥ 20 mg/semana;
  • Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores (7,5-10 mg/semana);
  • Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases um mês após o início da medicação. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês após avaliação laboratorial (dose máxima: 25 mg/semana [10 comprimidos ou 1 mL]);
  • Efeitos colaterais frequentes:
    • Náuseas; [cms-watermark]
    • Vômitos;
    • Dispepsia; [cms-watermark]
    • Alopecia; [cms-watermark]
    • Elevação de transaminases;
    • Evitar associações a sulfas pelo risco de mielotoxicidade.
  • Para pacientes do sexo feminino, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já que o Metotrexato é teratogênico. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada.
    Cuidados com o uso de biológicos:
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, por meio da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  • Todo paciente deve ser vacinado conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade.

Tratamento Farmacológico

Escolha um esquema adiante ou associe-os conforme indicação clínica:

    Esquema A: Analgesia simples e opioides. Escolha uma das opções:
  • Dipirona 500-1.000 mg VO até de 6/6 horas;
  • Dipirona gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Tramadol 50-100 mg VO até de 6/6 horas.
    • [cms-watermark]
    Esquema B: MMCD sintético. Escolha uma das opções:
  • Sulfassalazina (1ª linha) 500 mg VO de 12/12 horas. Aumentar as doses progressivamente até a dose alvo de 2-3 g/dia; [cms-watermark]
  • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos 1x/semana + Ácido fólico 5 mg 24 horas após Metotrexato. Indicado para casos refratários ou intolerância à Sulfassalazina;
  • Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC 1x/semana + Ácido fólico 5 mg 24 horas após Metotrexato. Indicado para casos refratários ou intolerância à Sulfassalazina.
    Esquema C: MMCD biológico. Indicado para falha do tratamento com MMCD sintético depois de, pelo menos, 3 meses de uso de cada medicação. Escolha uma das opções:
  • Infliximabe 5 mg/kg EV: indução nas semanas 0, 2 e 6 seguida de uma dose a cada 6-8 semanas (doses maiores e intervalos menores podem ser necessários para controle do quadro intestinal);
  • Adalimumabe 40 mg SC a cada 2 semanas (dose de indução é preconizada apenas para pacientes com atividade gastrointestinal; não se deve fazer dose de indução para controle dos sintomas musculoesqueléticos isoladamente);
  • Golimumabe 50 mg SC a cada 4 semanas (aprovado apenas para retocolite ulcerativa);
  • Certolizumabe pegol i ndução com 200 mg SC nas semanas 0, 2 e 4 seguida de manutenção com 200 mg SC a cada 2 semanas ou 400 mg SC a cada 4 semanas (aprovado apenas para doença de Crohn);
  • Tofacitinibe i ndicado após falha de 2 anti-TNF. Dose: 5 mg VO de 12/12 horas. Em pacientes com retocolite ulcerativa, deve ser feita terapia de indução com 10 mg VO de 12/12 horas. Não é aprovado para doença de Crohn. Para mais informações, acesse retocolite ulcerativa ;
  • Upadacitinibe i ndicado após falha de 2 anti-TNF. Dose: 15 mg VO de 24/24 horas. Em pacientes com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn, deve ser feita terapia de indução com 45 mg VO por 8-12 semanas. Para mais informações, acesse doença de Crohn e retocolite ulcerativa;
  • Ustequinumabe indicado após falha de 2 anti-TNF. Menor evidência para quadros articulares (não relacionados com a artrite psoriásica) do que os inibidores de JAK. Dose : para ≤ 100 kg, 45 mg SC em 0 e 4 semanas e, depois, a cada 12 semanas; para > 100 kg, 90 mg SC em 0 e 4 semanas e, depois, a cada 12 semanas. Em pacientes com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn ativa moderada a grave, deve ser feita indução com Ustequinumabe EV seguida por 90 mg SC a cada 8 semanas. Para mais informações, acesse doença de Crohn e retocolite ulcerativa;
  • Guselcumabe i ndicado após falha de 2 anti-TNF. Menor evidência para quadros articulares (não relacionados com a artrite psoriásica) do que os inibidores de JAK. Dose: 100 mg SC em 0 e 4 semanas, seguido por 100 mg a cada 8 semanas. Para doença de Crohn ativa moderada a grave, a indução é feita com 200 mg SC em 0, 4 e 8 semanas, seguida por manutenção com 100 mg SC a cada 8 semanas. Em pacientes com retocolite ulcerativa moderada a grave, a indução deve ser feita com 200 mg EV nas semanas 0, 4 e 8; a manutenção pode ser com 100 mg SC a cada 8 semanas (a partir da semana 16) ou 200 mg SC a cada 4 semanas (a partir da semana 12), utilizando a menor dose eficaz para manter a resposta. Para mais informações, acesse doença de Crohn e retocolite ulcerativa;
  • Risanquizumabe indicado após falha de 2 anti-TNF. Menor evidência para quadros articulares (não relacionados com a artrite psoriásica) do que os inibidores de JAK. Dose: 150 mg SC em 0 e 4 semanas, seguido por 150 mg a cada 12 semanas. Em pacientes com doença de Crohn moderada a grave, a indução é feita com 600 mg EV em 0, 4 e 8 semanas, seguida por 180-360 mg SC na semana 12 e a cada 8 semanas. Também pode ser utilizado na retocolite ulcerativa, com indução de 1.200 mg EV em 0, 4 e 8 semanas, seguida por manutenção com 180-360 mg SC na semana 12 e a cada 8 semanas. Para mais informações, acesse doença de Crohn e retocolite ulcerativa.

Tratamento Não Farmacológico

  1. Fisioterapia. [cms-watermark]
  2. Exercícios de fortalecimento e alongamento.
  3. Cessação de tabagismo. [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Devido à presença de doença intestinal inflamatória, o uso de AINEs deve ser desaconselhado, preferindo-se o emprego de MMCDs biológicos;
  • Caso se opte por AINEs, a decisão deve ser tomada em conjunto com o gastroenterologista e optando-se por medicações com menor efeito gastrointestinal (inibidores seletivos da COX-2). Se AINE não seletivo for utilizado, associar inibidor de bomba de prótons;
  • Guiar o tratamento pelo tipo de manifestação predominante;
  • Sempre que possível, associar fármacos que atuem tanto na parte musculoesquelética quanto na intestinal;
  • Caso se opte por anti-TNF (primeira linha de tratamento), devem-se priorizar os anticorpos monoclonais, uma vez que o Etanercepte (proteína de fusão) não atua na DII;
  • Nas espondilartrites, diferentemente da artrite reumatoide, não é necessária a associação de MMCD sintético em pacientes em uso de MMCD biológico.
    Objetivos do tratamento:
  • Alívio dos sintomas;
  • Manutenção da capacidade funcional;
  • Prevenção de complicações.
    Cuidados com o uso de biológicos:
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, por meio da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  • Todo paciente deve ser vacinado conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade.

Tratamento Farmacológico

Escolha um esquema adiante ou associe-os conforme a indicação clínica.

    Esquema A: Analgesia simples e opioides. Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Dipirona 500-1.000 mg VO até de 6/6 horas;
  • Dipirona gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO de 6/6 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Tramadol 50-100 mg VO até de 6/6 horas.
    Esquema B: AINEs. Decisão conjunta com gastroenterologista, avaliação de resposta com quatro semanas de uso. Escolha uma das opções:
  • Celecoxibe 200 mg VO de 12/12 horas ou de 24/24 horas por 5-7 dias;
  • Naproxeno 500 mg VO de 12/12 horas por 5-7 dias.
    Esquema C: MMCD biológico. Indicado após falha ou intolerância a dois AINEs por um período de 4 semanas ou em caso de contraindicação a AINEs (incluindo decisão compartilhada com gastroenterologista e paciente). Escolha uma das opções:
  • Infliximabe 5 mg/kg EV: indução nas semanas 0, 2 e 6 seguida de uma dose a cada 6-8 semanas (doses maiores e intervalos menores podem ser necessários para controle do quadro intestinal);
  • Adalimumabe 40 mg SC a cada 2 semanas (dose de indução é preconizada apenas para pacientes com atividade gastrointestinal; não se deve fazer dose de indução para controle dos sintomas musculoesqueléticos isoladamente);
  • Golimumabe 50 mg SC a cada 4 semanas (aprovado apenas para retocolite ulcerativa);
  • Certolizumabe pegol i ndução com 200 mg SC nas semanas 0, 2 e 4, seguida de manutenção com 200 mg SC a cada 2 semanas ou 400 mg SC a cada 4 semanas (aprovado apenas para doença de Crohn);
  • Tofacitinibe i ndicado após falha de 2 anti-TNF. Dose: 5 mg VO de 12/12 horas. Em pacientes com retocolite ulcerativa, deve ser feita terapia de indução com 10 mg VO de 12/12 horas. Não é aprovado para doença de Crohn. Para mais informações, acesse retocolite ulcerativa;
  • Upadacitinibe i ndicado após falha de 2 anti-TNF. Dose: 15 mg VO de 24/24 horas. Em pacientes com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn, deve ser feita terapia de indução com 45 mg VO por 8-12 semanas. Para mais informações, acesse doença de Crohn e retocolite ulcerativa.

Tratamento não Farmacológico

  1. Fisioterapia. [cms-watermark]
  2. Exercícios de fortalecimento e alongamento.
  3. Cessação de tabagismo. [cms-watermark]