Orientações ao Prescritor

• O tratamento de primeira linha é feito com AINEs por, no mínimo, 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante;
• Na artrite psoriásica, deve-se atentar para a possibilidade de reativação cutânea com o uso de AINEs e corticoides;
• Caso o BASDAI se mantenha > 4 ou ASDAS se mantenha > 2,1 em uso de AINEs, o emprego de biológicos está indicado. Os anti-TNF ou os anti-IL17 são as primeiras escolhas, assim como os inibidores de JAK (após avaliação de risco):
  • Os anti-IL23 (Guselcumabe e Risanquizumabe) também surgiram recentemente como uma opção terapêutica, porém estudos direcionados para o acometimento axial estão em andamento. Dessa forma, não está entre as opções de primeira linha e não foi incluído nas recomendações.
    
• A presença de lesões cutâneas graves de psoríase indica o uso preferencial de anti-IL17A (Secuquinumabe ou Ixequizumabe) ou anti-IL-23 (Guselcumabe e Risanquizumabe), já que estes demonstraram melhor resposta no domínio cutâneo, quando comparados aos anti-TNF;
• Na ausência de resposta, considerar troca entre biológicos;
• Na presença de doença inflamatória intestinal ou uveíte, preferir os anti-TNF monoclonais;
• Cuidados com o uso de AINEs:
  • Em pacientes com idade mais avançada, os AINEs devem ser prescritos com cautela, dado o risco de aumento de eventos adversos e de eventos cardiovasculares;
  • Não devem ser usados por pacientes com doença renal crônica pelo risco de piora da função renal;
  • A associação a inibidores de bomba de prótons reduz a incidência de doença ulcerosa péptica pelo AINE.
• Regras práticas para início de biológicos e MMCD sintéticos alvo específicos:
  
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos/inibidores de JAK;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  • Todo paciente deve ser vacinado conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela e preferencialmente antes do início da imunossupressão; como regra geral, devem ser evitadas;
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade;
  • Exames para o início de tratamento: Hemograma , VHS , PCR , creatinina, TGO , TGP , FA, GGT;
  • Anti-TNF: Risco aumentado de reativação de tuberculose latente e infecções graves;
  • Anti-IL17A: Risco aumentado de candidíase mucocutânea;
  • Inibidores de JAK: Risco aumentado de herpes-zóster e dislipidemia e possível associação com trombose, eventos cardiovasculares (usar com cautela, uma vez que os pacientes com psoríase frequentemente apresentam alto risco cardiovascular) e neoplasias (especialmente câncer de pulmão e linfoma).

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas a seguir.

Esquema A: AINEs : Pacientes virgens de tratamento. Usar doses máximas, sob demanda, por no mínimo 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante. Escolha uma das opções:
• Diclofenaco 25-50 mg VO de 8/8 horas;
• Cetoprofeno 25-50 mg de 8/8 horas ou de 6/6 horas;
  
• Meloxicam 7,5-15 mg VO de 24/24 horas;
  
• Naproxeno 500 mg VO de 12/12 horas;
  
• Ibuprofeno 600 mg VO de 6/6 horas;
  
• Indometacina 50 mg VO de 8/8 horas;
  
• Celecoxibe 200 mg VO de 12/12 horas ou de 24/24 horas.
  

Esquema B: Anti-TNF: Pacientes refratários ao uso de AINEs. Escolha uma das opções:
• Infliximabe 5 mg/kg EV; indução nas semanas 0, 2 e 6. Seguida de uma dose a cada 8 semanas;
• Etanercepte 50 mg/semana SC;
  
• Adalimumabe 40 mg SC a cada 2 semanas (em caso de atividade cutânea, ver dose de indução no tema específico);
  
• Golimumabe 50 mg SC a cada 4 semanas;
  
• Certolizumabe pegol indução com 200 mg SC nas semanas 0, 2 e 4. Seguida de manutenção com 200 mg SC a cada 2 semanas ou 400 mg SC a cada 4 semanas.
  

Esquema C: Anti-IL17A: Pacientes refratários ao uso de AINEs. Escolha uma das opções:
• Secuquinumabe indução com 150 mg SC nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4. Seguida de manutenção com 150 mg SC, a cada 4 semanas. Em caso de resposta inadequada, pode-se considerar o aumento para 300 mg SC a cada 4 semanas (essa dose também deve ser considerada para pacientes com lesões cutâneas moderadas a graves ou com falha prévia aos anti-TNF);
• Ixequizumabe indução com 160 mg SC (2 canetas de 80 mg) na semana 0. Seguida de manutenção com 80 mg SC a cada 4 semanas.
  

Esquema D: Inibidor de JAK: Pacientes refratários ao uso de AINEs:
• Tofacitinibe 5 mg VO de 12/12 horas;
• Upadacitinibe 15 mg VO de 24/24 horas.

Esquema E: Anti-IL23: Pacientes refratários ao uso de AINEs e outros MMCD biológicos (anti-TNF alfa e anti-IL17), com acometimento cutâneo importante (não é medicamento de primeira escolha para tratamento do quadro axial; estudos em andamento para avaliar melhor a eficácia):
• Guselcumabe 100 mg SC nas semanas 0 e 4. Seguido de 100 mg SC a cada 8 semanas. Observação! Considerar descontinuação caso o paciente não apresente melhora com 16 semanas; [cms-watermark]
• Risanquizumabe 150 mg SC nas semanas 0 e 4, seguido de 150 mg SC a cada 12 semanas.
  

Orientações ao Prescritor

• O tratamento de primeira linha é feito com AINEs por no mínimo 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante;
• Na artrite psoriásica, deve-se atentar para a possibilidade de reativação cutânea com o uso de AINEs e corticoides;
• Caso o paciente não alcance os alvos terapêuticos (remissão ou baixa atividade de doença) ou não apresente redução > 50% dos escores compostos de atividade em uso de AINEs, o uso de MMCD sintéticos convencionais está indicado:
  • Na falha, os anti-TNF, anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 ou inibidores de JAK são opções terapêuticas;
  • Na falha ou contraindicação de biológicos, considerar o uso de Apremilaste (indisponível no Brasil ‒ se quadros leves a moderados).
    
• A presença de lesões cutâneas graves de psoríase indica o uso preferencial de anti-IL17A (Secuquinumabe ou Ixequizumabe), IL-12/23 (Ustequinumabe) ou anti-IL-23 (Guselcumabe ou Risanquizumabe), já que demonstraram melhor resposta no domínio cutâneo quando comparados aos anti-TNF;
• Na ausência de resposta, considerar troca entre biológicos;
• Na presença de doença inflamatória intestinal ou uveíte, preferir os anti-TNF monoclonais;
• Cuidados com o uso de AINEs:
  
  • Em pacientes com idade mais avançada, os AINEs devem ser prescritos com cautela, dado o risco de aumento de eventos adversos e de eventos cardiovasculares;
  • Não devem ser usados por pacientes com doença renal crônica pelo risco de piora da função renal;
  • A associação a inibidores de bomba de prótons reduz a incidência de doença ulcerosa péptica pelo AINE.
• Cuidados com o uso de Metotrexato:
  • Preferir via SC em doses ≥ 20 mg/semana;
  • Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5-10 mg/semana);
  • Devem ser solicitados: H emograma, creatinina e transaminases em 1 mês após início da medicação;
  • A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial ( dose máxima: 25 mg/semana [10 comprimidos ou 1 mL]);
  • Efeitos colaterais frequentes: N áuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases. Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade;
  • Em pacientes do sexo feminino, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já que o Metotrexato é teratogênico. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada.
• Cuidados com o uso de Ciclosporina:
  • Antes de iniciar a Ciclosporina, obter duas ou mais dosagens de creatinina para se estabelecer a creatinina basal (média entre as medidas):
    • Em caso de elevação de 30% da creatinina ou hipertensão, reduzir a dose em 1 mg/kg/dia e repetir exames em 1-2 semanas; caso persista, suspender temporariamente a Ciclosporina; [cms-watermark]
    • A medicação pode ser reiniciada com uma dosagem menor quando a creatinina estiver até 15% acima do basal.
      
  • Como muitos pacientes com PsA apresentam hipertensão e síndrome metabólica, o uso deve ser feito com cautela;
  • Contraindicações: Neoplasia passada ou atual (exceto carcinoma basocelular), doença renal crônica, hipertensão mal controlada, disfunção hepática;
  • Outros possíveis efeitos adversos: Hiperuricemia, hiperplasia gengival, hipertricose, microangiopatia trombótica.
• Cuidados com o uso de Leflunomida:
  
  • A associação a Metotrexato frequentemente causa elevação de transaminases, especialmente nos pacientes com artrite psoriásica (grande associação a esteatose hepática). Portanto, caso se decida pela associação, deve-se prescrever a menor dose possível de Metotrexato após início da Leflunomida;
  • Dica de uso: A ssociar Metotrexato 25 mg/semana com Leflunomida 20 mg/dia. Após início da Leflunomida, tentar reduzir a dose de Metotrexato em 2,5 mg/mês após laboratório de controle até que se atinja a menor dose necessária para controle da doença;
  • Em caso de reativação, aumentar a dose de Metotrexato para a dose anterior. Medicação teratogênica.
• Regras práticas para início de biológicos e MMCD sintéticos alvo-específicos:
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  • Todo paciente deve ser vacinado conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade;
  • Exames para o início de tratamento: Hemograma , VHS , PCR , creatinina, TGO , TGP , FA, GGT;
  • Anti-TNF: Risco aumentado de reativação de tuberculose latente e infecções graves;
  • Anti-IL17A: Risco aumentado de candidíase mucocutânea;
  • Inibidores de JAK: Risco aumentado de herpes-zóster e dislipidemia e possível associação com trombose, eventos cardiovasculares (usar com cautela, uma vez que os pacientes com psoríase frequentemente têm alto risco cardiovascular) e neoplasias (especialmente câncer de pulmão e linfoma).

  Parágrafo de texto.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas a seguir.

Esquema A: AINEs: Pacientes virgens de tratamento. Usar doses máximas, sob demanda, por no mínimo 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante. Escolha uma das opções:

• Diclofenaco 25-50 mg VO de 8/8 horas;
• Cetoprofeno 25-50 mg de 8/8 horas ou de 6/6 horas;
  
• Meloxicam 7,5-15 mg VO de 24/24 horas;
  
• Naproxeno 500 mg VO de 12/12 horas;
  
• Ibuprofeno 600 mg VO de 6/6 horas;
  
• Indometacina 50 mg VO de 8/8 horas;
  
• Celecoxibe 200 mg VO de 12/12 horas ou de 24/24 horas.
  

Esquema B: MMCD sintéticos convencionais: Indicados na falha aos AINEs. Escolha uma das opções:
• Metotrexato (preferencial) (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos 1x/semana. Aumentar, conforme necessário, até 10 comprimidos 1x/semana:
  • Associar Ácido fólico 5 mg VO 24 horas após Metotrexato . [cms-watermark]
• Metotrexato (preferencial) (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC 1x/semana. Aumentar, conforme necessário, até 1 mL 1x/semana:
  • Associar Ácido fólico 5 mg VO 24 horas após Metotrexato . [cms-watermark]
• Leflunomida (20 mg/comprimido) 1 comprimido/dia VO; [cms-watermark]
• Sulfassalazina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas. Progredir dose para 1.000 mg VO de 12/12 horas, após 1 semana. Aumentar, conforme necessário, até 1.500 mg de 12/12 horas;
• Ciclosporina (50 mg/comprimido) 1-3 mg/kg/dia dividido em 2 doses (0,5-1,5 mg/kg de 12/12 horas). Aumentar em 0,5 mg/kg/dia se for observada resposta insuficiente após 4 semanas de tratamento:
  • Aumentos adicionais de dosagem podem ser feitos a cada 2 semanas, se necessário (dose máxima: 4 mg/kg/dia). [cms-watermark]

Esquema C: Anti-TNF: Pacientes refratários ao uso de MMCD sintéticos convencionais. Escolha uma das opções:
• Infliximabe 5 mg/kg EV; indução nas semanas 0, 2 e 6. Seguida de uma dose a cada 8 semanas;
• Etanercepte 50 mg SC a cada 1 semana;
  
• Adalimumabe 40 mg SC a cada 2 semanas (em caso de atividade cutânea, vide dose de indução no tema específico);
  
• Golimumabe 50 mg SC a cada 4 semanas;
  
• Golimumabe 2 mg/kg EV; indução nas semanas 0 e 4, seguido de uma dose a cada 8 semanas;
• Certolizumabe pegol indução com 200 mg SC nas semanas 0, 2 e 4. Seguida de manutenção com 200 mg SC a cada 2 semanas ou 400 mg SC a cada 4 semanas.
  

Esquema D: Anti-IL17A: Pacientes refratários ao uso de MMCD sintéticos convencionais. Escolha uma das opções:
• Secuquinumabe indução com 150 mg SC nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4. Seguida de manutenção com 150 mg SC a cada 4 semanas. Em caso de resposta inadequada, pode-se considerar o aumento para 300 mg SC a cada 4 semanas (essa dose também deve ser considerada para pacientes com lesões cutâneas moderadas a graves ou com falha prévia aos anti-TNF);
• Ixequizumabe indução com 160 mg SC (2 canetas de 80 mg) na semana 0. Seguida de manutenção com 80 mg SC a cada 4 semanas.
  

Esquema E: Anti-IL12/23: Pacientes refratários ao uso de MMCD sintéticos convencionais:
• Ustequinumabe 45 mg SC nas semanas 0 e 4. Seguido de 45 mg SC a cada 12 semanas. Se peso > 100 kg: aumentar dose para 90 mg.

Esquema F: Anti-IL23: Pacientes refratários ao uso de MMCD sintéticos convencionais:
• Guselcumabe 100 mg SC nas semanas 0 e 4, seguido de 100 mg SC a cada 8 semanas. Observação! Considerar descontinuação caso o paciente não apresente qualquer resposta com 16 semanas;
• Risanquizumabe 150 mg SC nas semanas 0 e 4, seguido de 150 mg SC a cada 12 semanas.

Esquema G: Inibidores da JAK: Pacientes refratários ao uso de MMCD sintéticos convencionais:
• Tofacitinibe 5 mg VO de 12/12 horas;
• Upadacitinibe 15 mg VO de 24/24 horas.
  

Orientações ao Prescritor

• O tratamento de primeira linha é feito com AINEs por no mínimo 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante;
• Na artrite psoriásica, deve-se atentar para a possibilidade de reativação cutânea com o uso de AINEs e corticoides;
• Caso o paciente não alcance os alvos terapêuticos (remissão ou baixa atividade de doença) ou não apresente redução > 50% dos escores compostos de atividade em uso de AINEs, o uso de MMCD sintéticos convencionais está indicado:
  • Na falha, os anti-TNF, anti-IL17, anti-IL12/23 ou anti-IL23 são opções terapêuticas; [cms-watermark]
  • Normalmente, pelo uso habitual, os anti-TNF costumam ser a primeira linha de tratamento na falha aos MMCD sintéticos convencionais;
    
  • Na falha ou contraindicação a biológicos, considerar o uso de inibidores da JAK ou de Apremilaste (se quadros leves a moderados).
    
• A presença de lesões cutâneas graves de psoríase indica o uso preferencial de anti-IL17A (Secuquinumabe ou Ixequizumabe), IL-12/23 (Ustequinumabe) ou anti-IL-23 (Guselcumabe), pois estes demonstraram melhor resposta no domínio cutâneo quando comparados aos anti-TNF;
• Na ausência de resposta, considerar troca entre biológicos;
• Na presença de doença inflamatória intestinal ou uveíte, preferir os anti-TNF monoclonais;
• Cuidados com o uso de AINEs:
  • Em pacientes com idade mais avançada, os AINEs devem ser prescritos com cautela, dado o risco de aumento de eventos adversos e de eventos cardiovasculares;
  • Não devem ser usados por pacientes com doença renal crônica pelo risco de piora da função renal;
  • A associação a inibidores de bomba de prótons reduz a incidência de doença ulcerosa péptica pelo AINE.
• Regras para início de biológicos ou MMCD sintéticos alvo específicos:
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  • Todo paciente deve ser vacinado conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade;
  • Exames para o início de tratamento: Hemograma , VHS , PCR , creatinina, TGO , TGP , FA, GGT;
  • Anti-TNF: Risco aumentado de reativação de tuberculose latente e infecções graves;
  • Anti-IL17A: Risco aumentado de candidíase mucocutânea;
  • Inibidores de JAK: Risco aumentado de herpes-zóster e dislipidemia e possível associação com trombose, eventos cardiovasculares (usar com cautela, uma vez que os pacientes com psoríase frequentemente apresentam alto risco cardiovascular) e neoplasias (especialmente câncer de pulmão e linfoma).

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas a seguir.

Esquema A: AINEs: Pacientes virgens de tratamento. Usar doses máximas, sob demanda, por no mínimo 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante. Escolha uma das opções:
• Diclofenaco 25-50 mg VO de 8/8 horas;
• Cetoprofeno 25-50 mg de 8/8 horas ou de 6/6 horas;
  
• Meloxicam 7,5-15 mg VO de 24/24 horas;
  
• Naproxeno 500 mg VO de 12/12 horas;
  
• Ibuprofeno 600 mg VO de 6/6 horas;
  
• Indometacina 50 mg VO de 8/8 horas;
  
• Celecoxibe 200 mg VO de 12/12 horas ou de 24/24 horas.
  

Esquema B: Metotrexato: Pacientes refratários ao uso de AINEs (indicação condicional; pode-se optar por seguir para os próximos esquemas a depender do caso). Escolha uma das opções:

• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos 1x/semana. Aumentar, conforme necessário, até 10 comprimidos 1x/semana:
  • Associar Ácido fólico 5 mg VO 24 horas após Metotrexato .
• Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC 1x/semana. Aumentar, conforme necessário, até 1 mL 1x/semana:
  • Associar Ácido fólico 5 mg VO 24 horas após Metotrexato .
    

Esquema C: Anti-TNF: Pacientes refratários ao uso de AINEs e/ou ao Metotrexato. Escolha uma das opções:

• Infliximabe 5 mg/kg EV; indução nas semanas 0, 2 e 6. Seguida de uma dose a cada 6-8 semanas;
• Etanercepte 50 mg SC a cada 1 semana;
  
• Adalimumabe 40 mg SC a cada 2 semanas (em caso de atividade cutânea, vide dose de indução no tema específico);
  
• Golimumabe 50 mg SC a cada 4 semanas;
  
• Certolizumabe pegol indução com 200 mg SC nas semanas 0, 2 e 4. Seguida de manutenção com 200 mg SC a cada 2 semanas ou 400 mg SC a cada 4 semanas.
  

Esquema D: Anti-IL17A: Pacientes refratários ao uso de AINEs e/ou ao Metotrexato. Escolha uma das opções:

• Secuquinumabe indução com 150 mg SC nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4. Seguida de manutenção com 150 mg SC a cada 4 semanas. Em caso de resposta inadequada, pode-se considerar o aumento para 300 mg SC a cada 4 semanas (essa dose também deve ser considerada para pacientes com lesões cutâneas moderadas a graves ou com falha prévia aos anti-TNF);
• Ixequizumabe indução com 160 mg SC (2 canetas de 80 mg) na semana 0. Seguida de manutenção com 80 mg SC a cada 4 semanas.
  

Esquema E: Anti-IL12/23: Pacientes refratários ao uso de AINEs e/ou ao Metotrexato:
• Ustequinumabe 45 mg SC nas semanas 0 e 4. Seguido de 45 mg SC a cada 12 semanas. Se peso > 100 kg: aumentar dose para 90 mg.

Esquema F: Anti-IL23: Pacientes refratários ao uso de AINEs e/ou ao Metotrexato:
• Guselcumabe 100 mg SC nas semanas 0 e 4. Seguido de 100 mg SC a cada 8 semanas. Observação! Considerar descontinuação caso o paciente não apresente melhora com 16 semanas;
• Risanquizumabe 150 mg SC nas semanas 0 e 4, seguido de 150 mg SC a cada 12 semanas.
  

Esquema G: Inibidores da JAK: Pacientes refratários ao uso de AINEs e/ou ao Metotrexato:
• Tofacitinibe 5 mg VO de 12/12 horas;
• Upadacitinibe 15 mg VO de 24/24 horas.