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Artrite Reumatoide

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

    Orientações gerais: [cms-watermark]
  • A primeira linha no tratamento da artrite reumatoide (AR) é o Metotrexato (MTX); [cms-watermark]
    • A Leflunomida ou a Sulfassalazina podem ser utilizadas em pacientes com contraindicação/intolerância ao uso de MTX. [cms-watermark]
  • A Hidroxicloroquina não deve ser utilizada de maneira rotineira, pois não previne erosões. Desse modo, a Hidroxicloroquina fica reservada para o uso no esquema tríplice (MTX + Sulfassalazina + Hidroxicloroquina) ou em monoterapia para pacientes virgens de tratamento já com baixa atividade no diagnóstico; [cms-watermark]
  • Espera-se que o paciente apresente melhora com 3 meses do início do tratamento e atinja os alvos recomendados em até 6 meses (remissão ou baixa atividade de doença). Do contrário, proceder com a intensificação do tratamento.
    Cuidados com o uso do Metotrexato: [cms-watermark]
  • Preferir via SC em doses ≥ 20 mg/semana; [cms-watermark]
  • Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5-10 mg/semana); [cms-watermark]
  • Devem ser solicitados hemograma , creatinina e transaminases 1 mês após início da medicação; [cms-watermark]
  • A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL); [cms-watermark]
  • Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases. Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade; [cms-watermark]
  • Em pacientes do sexo feminino, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, visto que o Metotrexato é teratogênico ;
  • A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada, em pacientes do sexo feminino; [cms-watermark]
  • Deve-se sempre associar o ácido fólico ao Metotrexato (12-24 horas após a tomada dessa medicação).
    Cuidados com o uso de Leflunomida: [cms-watermark]
  • Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, elevação de transminases, alopecia; [cms-watermark]
  • Medicação teratogênica.
    Cuidados com o uso da Sulfassalazina: [cms-watermark]
  • Pode induzir anemia hemolítica intravascular em pacientes com deficiência de G6PD ; se disponível, a atividade da G6PD pode ser dosada antes do início; [cms-watermark]
  • Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, cefaleia, rash /reações de hipersensibilidade;
  • Causa infertilidade temporária em homens (suspender 3 meses antes da concepção planejada), mas não é teratogênica .
    Cuidados com a corticoterapia: [cms-watermark]
  • O corticoide deve ser prescrito na menor dose necessária para controle do processo inflamatório, pelo menor tempo possível; [cms-watermark]
  • Em casos de artrite em até três articulações, considerar infiltração articular com corticoide + anestésico local; [cms-watermark]
  • Não fazer uso contínuo da medicação. Esta deve ser desmamada tão logo seja possível;
  • Não deve ser associado aos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) devido ao risco de doença ulcerosa péptica; [cms-watermark]
  • Em uso prolongado, associar cálcio + vitamina D e avaliar necessidade de uso profilático de bisfosfonatos. Para mais informações, acesse conteúdo sobre Osteoporose induzida por corticoide. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Tratamento inicial (1ª linha): Associação:

[cms-watermark] I. Metotrexato.
+
II. Ácido fólico.
+
III. Corticoterapia sistêmica.

    Opções de Metotrexato (I):
  • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos VO a cada 7 dias. Progredir dose em 5 mg (2 comprimidos) por semana (d ose máxima: 25 mg/semana ‒ 10 comprimidos); [cms-watermark]
  • Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC a cada 7 dias. Progredir dose em 5 mg (0,2 mL) por semana (do se máxima: 25 mg/semana ‒ 1 mL).
    Opções de Ácido fólico (II):
  • Ácido fólico 5 mg VO 12-24 horas após o Metotrexato;
  • Ácido fólico 20-25 mg/semana SC.
    Opções de corticoterapia sistêmica (III):
  • Prednisona (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO de 24/24 horas, conforme atividade de doença. Fazer uso preferencialmente pela manhã, entre 8 e 9 horas. Após controle inicial, proceder desmame até retirada (de preferência);
  • Prednisolona (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO de 24/24 horas, conforme atividade de doença. Fazer uso preferencialmente pela manhã, entre 8 e 9 horas. Após controle inicial, proceder desmame até retirada (de preferência);
  • Acetato de metilprednisolona 40 mg IM dose única;
  • Dipropionato + Fosfato dissódico de betametasona 5 mg + 2 mg IM dose única.

Esquema B: Tratamento alternativo: Pacientes com contraindicação/intolerância ao metotrexato: Associação:

I. MMCD sintético convencional.
+
II. Corticoterapia sistêmica.

    Opções de MMCD sintético convencional (I):
  • Leflunomida 20 mg VO de 24/24 horas;
  • Sulfassalazina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 1 semana, seguido de 1.000 mg VO de 12/12 horas.
    Opções de corticoterapia sistêmica (II):
  • Prednisona (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO de 24/24 horas, conforme atividade de doença. Fazer uso preferencialmente pela manhã, entre 8 e 9 horas. Após controle inicial, proceder desmame até retirada (de preferência);
  • Prednisolona (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO de 24/24 horas, conforme atividade de doença. Fazer uso preferencialmente pela manhã, entre 8 e 9 horas. Após controle inicial, proceder desmame até retirada (de preferência);
  • Acetato de metilprednisolona 40 mg IM dose única;
  • Dipropionato + Fosfato dissódico de betametasona 5 mg + 2 mg IM dose única.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações gerais:
  • Caso o paciente não atinja os alvos programados ( treat-to-target ) com o uso isolado de MTX (ou outro MMCD sintético convencional), proceder com a associação ou troca entre MMCD sintéticos convencionais;
  • Espera-se que o paciente apresente melhora com 3 meses do início do tratamento e atinja os alvos recomendados em até 6 meses (remissão ou baixa atividade de doença). Do contrário, proceder com a intensificação do tratamento;
  • Atenção! Para cuidados com relação ao uso de MMCD sintéticos convencionais, corticoterapia ou demais medicações, acesse a seção "Paciente virgem de tratamento";
  • A associação entre Leflunomida e Metotrexato frequentemente causa elevação de transaminases. Portanto, deve-se prescrever a menor dose possível de Metotrexato após início da Leflunomida:
    • Após início da Leflunomida, tentar reduzir a dose de Metotrexato em 2,5 mg/mês, após laboratório de controle, até que se atinja a menor dose necessária para controle da doença; [cms-watermark]
    • Em caso de reativação, aumentar a dose de Metotrexato para a dose anterior.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Tratamento de escolha: Associação:

I. Metotrexato.
+
II. Ácido fólico.
+
III. MMCD sintético convencional.
+
IV. Corticoterapia sistêmica.

    Opções de Metotrexato (I):
  • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos VO a cada 7 dias. Progredir dose em 5 mg (2 comprimidos) por semana (d ose máxima: 25 mg/semana ‒ 10 comprimidos);
  • Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC a cada 7 dias. Progredir dose em 5 mg (0,2 mL) por semana ( dose máxima: 25 mg/semana ‒ 1 mL).
    Opções de ácido fólico (II): [cms-watermark]
  • Ácido fólico 5 mg VO 12-24 horas após o Metotrexato;
  • Ácido fólico via SC para doses de 20-25 mg/semana.
    Opções de MMCD sintético convencional (III):
  • Leflunomida 20 mg VO de 24/24 horas;
  • Sulfassalazina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 1 semana, seguido de 1.000 mg VO de 12/12 horas. No caso específico da associação do MTX com Sulfassalzina, pode-se acrescentar a Hidroxicloroquina (400 mg/comprimido) 5 mg/kg/dia (esquema tríplice).
    Opções de corticoterapia (IV):
  • Prednisona (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO de 24/24 horas, conforme atividade de doença. Fazer uso preferencialmente pela manhã, entre 8 e 9 horas. Após controle inicial, proceder desmame até retirada (de preferência);
  • Prednisolona (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO de 24/24 horas, conforme atividade de doença. Fazer uso preferencialmente pela manhã, entre 8 e 9 horas. Após controle inicial, proceder desmame até retirada (de preferência);
  • Acetato de metilprednisolona 40 mg IM dose única;
  • Dipropionato + Fosfato dissódico de betametasona 5 mg + 2 mg IM dose única.

Esquema B: Tratamento alternativo: Pacientes com contraindicação ou intolerância ao Metotrexato.

I. Leflunomida 20 mg VO de 24/24 horas.
+
II. Sulfassalazina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 1 semana, seguido de 1.000 mg VO de 12/12 horas.
+
III. Corticoterapia sistêmica.

    Opções de corticoterapia (III):
  • Prednisona (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO de 24/24 horas, conforme atividade de doença. Fazer uso preferencialmente pela manhã, entre 8 e 9 horas. Após controle inicial, proceder desmame até retirada (de preferência);
  • Prednisolona (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO de 24/24 horas, conforme atividade de doença. Fazer uso preferencialmente pela manhã, entre 8 e 9 horas. Após controle inicial, proceder desmame até retirada (de preferência);
  • Acetato de metilprednisolona 40 mg IM dose única;
  • Dipropionato + Fosfato dissódico de betametasona 5 mg + 2 mg IM dose única.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações gerais: [cms-watermark]
  • Na falha da combinação de MMCD sintéticos convencionais ou de pelo menos 2 MMCD sintéticos convencionais isolados, está indicado o uso de um MMCD biológico ou sintético alvo-específico; [cms-watermark]
  • Espera-se que o paciente apresente melhora com 3 meses do início do tratamento e atinja os alvos recomendados em até 6 meses (remissão ou baixa atividade de doença). Do contrário, proceder com a troca entre os MMCD biológicos ou sintéticos convencionais; [cms-watermark]
  • Tocilizumabe e inibidores de JAK podem ser utilizados em monoterapia. Rituximabe e Abatacepte parecem ter melhor resposta em pacientes com FR e/ou anti-CCP positivos;
  • Atenção! Para cuidados com relação ao uso de MMCD sintéticos convencionais, corticoterapia ou demais medicações, acesse a seção "Paciente virgem de tratamento".
    Regras práticas para início de MMCD biológico ou sintético alvo-específico: [cms-watermark]
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos; [cms-watermark]
  • Sempre que possível, associar um MMCD sintético ao MMCD biológico ou sintético alvo-específico, preferencialmente o Metotrexato, mesmo que em doses baixas (ex.: 7,5 mg/semana); [cms-watermark]
    • Exceções: Tocilizumabe, Tofacitinibe, Baricitinibe e Upadacitinibe podem ser usados sem associação com MMCD sintético. [cms-watermark]
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA; [cms-watermark]
  • Pacientes em programação de Rituximabe e contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-Hbs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral, enquanto estiverem em uso de Rituximabe:
    • Para conduta no Rituximabe e outros biológicos, acesse Reativação de HBV com imunossupressores. [cms-watermark] [cms-watermark]
  • Todo paciente deve ser vacinado conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas; [cms-watermark]
  • Atenção para reativação de herpes-zóster em pacientes com inibidores da JAK (Tofacitinibe, Baricitinibe e Upadacitinibe):
    • Em pacientes acima de 50 anos, pode ser realizada a vacinação para herpes-zóster com vacina de vírus vivo atenuado, desde que não sejam imunossuprimidos ou estejam em uso de imunobiológicos (ver tempo necessário de suspensão de cada biológico antes da vacinação); [cms-watermark]
    • Em caso de pacientes imunossuprimidos, pode-se considerar o uso da vacina recombinante para herpes-zóster acima de 18 anos (não contém vírus vivo atenuado), bem como para população geral acima de 50 anos.
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade; [cms-watermark]
  • Exames para início de tratamento:
    • Hemograma;
    • VHS;
    • PCR;
    • Creatinina;
    • TGO;
    • TGP;
    • FA;
    • GGT;
    • Acrescentar colesterol total e frações e triglicerídeos (especialmente em pacientes utilizando Tocilizumabe);
    • Acrescentar IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina, em especial quem iniciará ou está em uso de Rituximabe, visto que este se associa à hipogamaglobulinemia.
    Cuidados com o uso do Rituximabe:
  • O Rituximabe é uma medicação de segunda linha na fase 3 do tratamento e só é utilizado após falha de outros MMCD biológicos ou sintéticos alvo-específicos; [cms-watermark]
  • Administração: Frasco com 500 mg/50 mL (10 mg/mL);
  • Diluição: Diluir o volume de dois frascos em um volume total de 500 mL (2 mg/mL). Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora):
    • Após 30 minutos, aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) e a cada 30 minutos até máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora); [cms-watermark]
    • Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora).
  • Pré-medicações: Sempre realizar a seguinte associação antes da infusão:

    I. Paracetamol 750 mg VO.
    +
    II. Metilprednisolona 100 mg EV em 30 minutos.
    +
    III. Difenidramina 50 mg EV.
    +
    IV. Prometazina 25 mg IM.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Tratamento de escolha: Associação:

I. Metotrexato.
+
II. Ácido fólico.
+
III. MMCD biológico ou sintético alvo-específico.
+
IV. Corticoterapia sistêmica.

    Opções de Metotrexato (I):
  • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos VO a cada 7 dias. Progredir dose em 5 mg (2 comprimidos) por semana ( dose máxima: 25 mg/semana ‒ 10 comprimidos);
  • Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC a cada 7 dias. Progredir dose em 5 mg (0,2 mL) por semana ( dose máxima: 25 mg/semana ‒ 1 mL);
  • Observação: No caso de associação com MMCD biológico ou sintético alvo-específico + intolerância ao MTX em altas doses, pode-se utilizar o MTX em doses baixas (ex.: 7,5-10 mg/semana). Além disso, outros MMCD sintéticos (Leflunomida ou Sulfassalazina) podem ser utilizados no lugar do MTX em caso de intolerância, nas doses previamente descritas.
    Opções de Ácido fólico (II): [cms-watermark]
  • Ácido fólico 5 mg VO 12-24 horas após o Metotrexato;
  • Ácido fólico 20-25 mg/semana SC.
    Opções de MMCD biológico ou sintético alvo-específico (III):
  • Infliximabe (100 mg/frasco-ampola) 3 mg/kg EV. Infundir nas semanas 0, 2 e 6, seguido de infusões a cada 8 semanas. Alguns pacientes podem necessitar de pré-medicações devido a reações infusionais prévias. Tempo de infusão: 2 horas;
  • Etanercepte (50 mg/caneta) 50 mg SC 1x/semana;
  • Adalimumabe (40 mg/caneta) 40 mg SC de 14/14 dias;
  • Golimumabe (50 mg/caneta) 50 mg SC de 4/4 semanas;
  • Golimumabe (50 mg/4 mL) 2 mg/kg EV nas semanas 0 e 4, seguido de infusões a cada 8 semanas. Tempo de infusão: 30 minutos;
  • Certolizumabe pegol (200 mg/caneta) 400 mg SC nas semanas 0, 2 e 4, seguido de 200 mg SC de 2/2 semanas ou 400 mg SC de 4/4 semanas;
  • Tocilizumabe (80 mg/4 mL ou 200 mg/10 mL) 4-8 mg/kg/dose EV de 4/4 semanas. Não exceder 800 mg por dose. Pode ser feito em monoterapia (sem outro MMCD sintético convencional);
  • Tocilizumabe (162 mg/caneta) 162 mg SC a cada 7 dias. Pode ser feito em monoterapia (sem outro MMCD sintético convencional);
  • Abatacepte 125 mg SC a cada 7 dias;
  • Abatacepte: Infundir EV nas semanas 0, 2 e 4, seguido de infusões a cada 4 semanas. Tempo de infusão: 30 minutos. Dose dependente do peso conforme descrito a seguir:
    • < 60 kg: 500 mg;
    • 60-100 kg: 750 mg;
    • > 100 kg: 1.000 mg.
  • Rituximabe (100 mg/10 mL em frascos de 10 ou 50 mL) 1.000 mg EV nas semanas 0 e 2. O ciclo de Rituximabe pode ser repetido a cada 6 meses:
    • Mais informações em "Orientações ao Prescritor".
  • Tofacitinibe (5 mg/comprimido) 1 comprimido de 12/12 horas. Em pacientes idosos, com doença renal crônica e disfunção hepática, a dose deve ser reduzida para 5 mg/dia. Pode ser feito em monoterapia (sem outro MMCD sintético convencional); [cms-watermark]
  • Baricitinibe 4 mg VO de 24/24 horas. Dose pode ser reduzida para 2 mg/dia para maiores de 75 anos e para aqueles com infecções de repetição. Pode ser feito em monoterapia (sem outro MMCD sintético convencional);
  • Upadacitinibe 15 mg VO de 24/24 horas. Pode ser feito em monoterapia (sem outro MMCD sintético convencional).
    Opções de corticoterapia (IV):
  • Prednisona (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO de 24/24 horas, conforme atividade de doença. Fazer uso preferencialmente pela manhã, entre 8 e 9 horas. Após controle inicial, proceder desmame até retirada (de preferência);
  • Prednisolona (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO de 24/24 horas, conforme atividade de doença. Fazer uso preferencialmente pela manhã, entre 8 e 9 horas. Após controle inicial, proceder desmame até retirada (de preferência);
  • Acetato de metilprednisolona 40 mg IM dose única;
  • Dipropionato + fosfato dissódico de betametasona 5 mg + 2 mg IM dose única.