Asma Brônquica (Ambulatório)

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Prescrição Ambulatorial

Ambulatório

Orientações ao Prescritor

Classificar o paciente conforme sintomatologia, função pulmonar e histórico de exacerbações para definir o ponto de partida para o tratamento inicial; [cms-watermark]
O tratamento da asma é composto de medicamento de manutenção e medicamento de resgate (em caso de necessidade);
Protocolo MART ( maintenance and reliever therapy ): Usar o mesmo dispositivo do corticoide inalatório (CI) + Formoterol como manutenção e resgate:
- O Formoterol, apesar de ser um ß2-agonista de longa duração, tem efeito rápido no alivio dos sintomas. [cms-watermark]
O medicamento de resgate preconizado pelo GINA 2024 é CI + Formoterol:
- Na indisponibilidade desse, utilizar ß2-agonista de curta duração (SABA), porém nunca em monoterapia; [cms-watermark]
- Caso o paciente não faça uso de CI, associar ao SABA, uma dose de CI.
A GINA orienta um tratamento preferencial para prevenção de exacerbações e controle de sintomas com base em steps , além de oferecer outra opções de controle que terão indicações limitadas ou menos de evidência de eficácia/segurança;
Orientar o tratamento de manutenção com base na classificação, realizando o step up e o step down , conforme controle dos sintomas :
- Step 1 e 2: Dose baixa de corticoide inalatório (CI) + Formoterol conforme necessário;
  Resgate : Dose baixa de CI + Formoterol quando necessário.
  - Step 1 : Utilizar CI sempre que SABA for utilizado;
  - Step 2 : Dose baixa de CI para manutenção;
  - Resgate Step 1 e 2 : CI + SABA ou SABA quando necessário.
- Step 3: Terapia de manutenção com dose baixa de CI + Formoterol:
  Resgate: Dose baixa de CI + Formoterol quando necessário.
  Alternativa : Baixa dose de manutenção de CI + LABA e resgate com CI + SABA ou SABA.
- Step 4: Terapia de manutenção com dose moderada com CI + Formoterol;
  Resgate : Dose baixa de CI+ Fomoterol.
  Alternativa: Média a alta dose de manutenção de ICS+LABA e resgate com CI + SABA ou SABA.
  Observação! Cursos curtos de corticoide oral podem ser necessários para pacientes que apresentam asma grave não controlada.
- Step 5: Adicionar LAMA e encaminhar para avaliação de fenótipo. Considerar dose alta de manutenção de CI + Formoterol com ou sem anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP.
  Resgate: Dose baixa de CI + Formoterol.
  Alternativa : Adicionar LAMA e encaminhar para avaliação de fenótipo. Considerar altas doses de manutenção de ICS-LABA com ou sem anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R, anti-TSLP. Utilizando de resgate SABA ou CI + SABA.
Para pacientes com necessidade de terapia no step 5, é importante realizar a avaliação fenotípica do paciente e revisar os diagnósticos diferenciais;
[cms-watermark] Avaliação fenotípica: Na avaliação dos fenótipos, sugere inflamação tipo 2:
- Eosinófilos > 150 no hemograma;
- Eosinófilos no escarro ≥ 2%;
- FeNO (teste do óxido nítrico exalado) ≥ 20 ppm;
- Prick Test positivo;
- Presença de IgE específica. [cms-watermark] [cms-watermark]
[cms-watermark] Atenção! Sempre diferenciar asma de difícil controle de asma grave! Checar uso adequado da medicação, técnica inalatória, controle ambiental e das comorbidades (caso estejam presentes);
[cms-watermark] Para mais informações sobre crise de asma grave, acesse Crise Asmática. [cms-watermark]
Qual a abordagem ao paciente que sibila?

STEP 1 - Asma leve

Escolha um dos esquemas abaixo.

Esquema preferencial ( Track 1): CI + Formoterol em dispositivo único- e scolha uma das opções:

Formoterol + budesonida 6/200 microgramas. Inalar 1 cápsula sob demanda até de 4/4 horas (dose máxima de Formoterol: 72 microgramas/dia) e enxaguar a boca após o uso;
Formoterol + beclometasona 6/200 microgramas. Inalar 1 jato sob demanda até de 4/4 horas (dose máxima de Formoterol: 72 microgramas/dia) e enxaguar a boca após o uso.

Esquema alternativo ( Track 2): Repetir dose de corticoide inalatório sempre que o SABA for utilizado. Não utilizar SABA em monoterapia como resgate. [cms-watermark] A ssociação:

I. CI em baixa dose sob demanda.
+
II. SABA sob demanda.

Opções de CI em baixa dose sob demanda (I):

Budesonida (100 microgramas/ spray ) 2 doses inalatórias, sob demanda associado ao SABA. Pode ser repetido, se necessário. Enxaguar a boca após o uso;

Beclometasona ( 200-400 microgramas/jato) [cms-watermark] 1 dose inalatória, sob demanda associado ao SABA. Pode ser repetido, se necessário. Enxaguar a boca após o uso;

Fluticasona (50-250 microgramas/ spray ) [cms-watermark] 1 dose inalatória sob demanda associado ao SABA. Pode ser repetido, se necessário. Enxaguar a boca após o uso.

Opção de

SABA sob demanda (II)

Bromidrato de fenoterol (100 microgramas/ spray ) Inalar 1-2 jatos sob demanda de 4/4 horas, sob demanda associado ao CI;
Sulfato de salbutamol (100 microgramas/spray) Inalar 1-2 jatos sob demanda de 4/4 horas, sob demanda associado ao CI.

Terapias adjuvantes: Considere adicioná-las ao esquema preferencial ou alternativo.

Antileucotrieno ( Montelucaste 10 mg VO 1x/dia);
Imunoterapia sublingual.

STEP 2 - Asma Leve

Escolha um dos esquemas abaixo:

Esquema preferencial ( Track 1): CI + Formoterol em dispositivo único:

Escolha uma das opções:

Formoterol + budesonida 6/200 microgramas. Inalar 1 cápsula sob demanda até de 4/4 horas (dose máxima de Formoterol: 72 microgramas/dia). Enxaguar a boca após o uso;
Formoterol + beclometasona 6/200 microgramas. Inalar 1 jato sob demanda até de 4/4 horas (dose máxima de Formoterol: 72 microgramas/dia). Enxaguar a boca após o uso.

Esquema alternativo ( Track 2): Repetir dose de corticoide inalatório sempre que o SABA for utilizado. Não utilizar SABA em monoterapia como resgate: Associação:

I. CI em baixa dose de manutenção.
+
II. SABA sob demanda.

Opções de CI em baixa dose de manutenção (I):

Budesonida (100 microgramas/ spray ) 1-2 doses inalatórias de 12/12 horas (até 400 microgramas/dia). Enxaguar a boca após o uso;
Beclometasona (200 microgramas/jato) 1 dose inalatória de 12/12 horas (até 500 microgramas/dia). Enxaguar a boca após o uso;
Fluticasona (50 microgramas/ spray ) 1-2 doses inalatórias de 12/12 horas (até 250 microgramas/dia). Enxaguar a boca após o uso;
Mometasona (200 microgramas/ spray ) 1 dose inalatória de 12/12 horas (até 400 microgramas/dia). Enxaguar a boca após o uso.

Opções de ß2-agonista de curta duração sob demanda (II):

Bromidrato de fenoterol aerossol (100 microgramas/spray). Inalar 1-2 jatos sob demanda de 4/4 horas;
Sulfato de salbutamol aerossol (100 microgramas/spray). Inalar 1-2 jatos sob demanda de 4/4 horas.

Terapias adjuvantes:

Considere adicioná-las ao esquema preferencial ou alternativo.

Antileucotrieno ( Montelucaste 10 mg VO 1x/dia);
Imunoterapia sublingual.

STEP 3 - Asma Moderada

Escolha um dos esquemas abaixo.

Esquema preferencial ( Track 1): Associação:

I. Manutenção: CI em baixa dose + Formoterol
+
II. Resgate: CI + Formoterol

Opções de manutenção: CI e LABA (I):

Fumarato de formoterol di-hidratado + budesonida 6/200 microgramas. Inalar 1 cápsula de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso;
Fumarato de formoterol di-hidratado + propionato de fluticasona 12/250 microgramas. Inalar 1 cápsula de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso;
Formoterol + beclometasona 6/200 microgramas. Inalar 1 jato de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso.

Opções de resgate: CI + Formoterol (II):

Formoterol + budesonida 6/200 microgramas. I nalar 1 cápsula sob demanda até de 4/4 horas (dose máxima de Formoterol: 72 microgramas/dia). Enxague a boca após o uso;
Formoterol + beclometasona 6/200 microgramas. Inalar 1 jato sob demanda até de 4/4 horas (dose máxima de Formoterol: 72 microgramas/dia). Enxague a boca após o uso.

Esquema alternativo ( Track 2): [cms-watermark] Associação:

I. Manutenção: CI em baixa dose + LABA
+
II. Resgate: CI + SABA ou SABA sob demanda

Opções de manutenção: CI em baixa dose + LABA (I):

Fumarato de formoterol di-hidratado + budesonida 6/200 microgramas. 1 cápsula via inalatória de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso;
Fumarato de formoterol di-hidratado + beclometasona 6/100 microgramas. 2 jatos via inalatória de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso;
Fumarato de formoterol di-hidratado + propionato de fluticasona 12/250 microgramas. 1 cápsula via inalatória de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso;
Xinoato de salmeterol + propionato de fluticason a 25/125 microgramas. 1 puff via inalatória de 12/12 horas;
Trifenatato de vilanterol + furoato de fluticasona 25/100 microgramas. 1 jato via inalatória de 24/24 horas.

Opções de resgate: CI + SABA ou SABA sob demanda (II):

Opções de CI :
- Budesonida (100 microgramas/spray) 2 doses inalatórias, sob demanda associado ao SABA. Pode ser repetido, se necessário. Lavar a boca após o uso;
- Beclometasona (200 microgramas/jato) 1 dose inalatória, sob demanda associado ao SABA. Pode ser repetido, se necessário. Lavar a boca após o uso;
- Fluticasona (50-250 microgramas/spray) 1 dose inalatória sob demanda associado ao SABA. Pode ser repetido, se necessário; Lavar a boca após o uso.
Opções de SABA:
- Bromidrato de fenoterol (100 microgramas/spray). Inalar 1-2 jatos sob demanda de 4/4 horas;
- Sulfato de salbutamol (100 microgramas/spray). Inalar 1-2 jatos sob demanda se 4/4 horas.

Terapias adjuvantes: Considere adicioná-las ao esquema preferencial ou alternativo.

Antileucotrieno ( Montelucaste 10 mg VO 1x/dia);
Imunoterapia sublingual.

STEP 4 - Asma Moderada

Escolha um dos esquemas:

Esquema preferencial ( Track 1): Associação:

I. Manutenção: CI em média dose + Formoterol.
+
II. Resgate: CI + Formoterol.

Opções de manutenção:

CI em média dose + Formoterol (I):

Fumarato de formoterol di-hidratado + budesonida 12/400 microgramas. Inalar 1 cápsula de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso;
Fumarato de formoterol di-hidratado + beclometasona 6/200 microgramas. 2 jatos via inalatória de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso;
Fumarato de formoterol di-hidratado + propionato de fluticasona 12/250 microgramas. I nalar 1 cápsula de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso.

Opções de resgate: CI + Formoterol (II):

Fumarato de formoterol di-hidratado + budesonida 6/200 microgramas. Inalar 1 cápsula sob demanda até de 6/6 horas; [cms-watermark]
Fumarato de formoterol di-hidratado + beclometasona 6/200 microgramas. 2 jatos via inalatória de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso.

Esquema alternativo ( Track 2): Associação:

I. Manutenção: CI em dose média a alta + LABA.
+
II. Resgate: ICS + SABA ou SABA sob demanda.

Opções de manutenção: CI em dose média a alta + LABA (I):

Xinoato de salmeterol + propionato de fluticasona 50/500 microgramas. I nalar 1 puff de 12/12 horas; [cms-watermark]
Trifenatato de vilanterol + furoato de fluticasona 50/200 microgramas. Aspirar 1 jato/dia. [cms-watermark]
Fumarato de formoterol di-hidratado + budesonida 12/400 microgramas. Inalar 1 cápsula de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso;
Fumarato de formoterol di-hidratado + beclometasona 6/200 microgramas. 2 jatos via inalatória de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso;
Fumarato de formoterol di-hidratado + propionato de fluticasona 12/250microgramas. Inalar 1 cápsula de 12/12 horas. Enxaguar a boca após o uso;

Opções de resgate: SABA (II):

Bromidrato de fenoterol (100 microgramas/ spray ) Inalar 1-2 jatos sob demanda de 4/4 horas; [cms-watermark]
Sulfato de salbutamol (100 microgramas/ spray ) Inalar 1-2 jatos sob demanda se 4/4 horas.

Terapias adjuvantes: Considere adicioná-las ao esquema preferencial ou alternativo.

Antileucotrieno ( Montelucaste 10 mg VO 1x/dia);
Imunoterapia sublingual;
Antimuscarínico de longa ação (LAMA). Atenção! Se associar LAMA, considerar dispositivo com terapia tripla, substituindo o dispositivo com CI + LABA do item I.
Opções de LAMA:
1. Brometo de tiotrópio (2,5 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 24/24 horas.
2. Brometo de glicopirrônio (50 microgramas/dose) 1 cápsula via inalatória de 24/24 horas.
3. Brometo de umeclídio (62,5 microgramas/dose) 1 dose via inalatória de 24/24 horas.
Opções de terapia tripla (CI + Formoterol + LAMA) em um único dispositivo (em substituição ao item I):
1. Dipropionato de beclometasona + fumarato de formoterol di-hidratado + brometo de glicopirrônio 100/6/12,5 microgramas. Inalar 2 puffs de 12/12 horas. Lavar a boca após o uso.
2. Furoato de fluticasona + brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol 100/62,5/25 microgramas. Aspirar 1 jato/dia. Lavar a boca após o uso.

STEP 5 - Asma Grave

Atenção! Acessar o fenótipo.

Associação:

I . Terapia tripla de manutenção: CI (considerar alta dose) + LABA + antimuscarínico (LAMA); Observação: O LAMA pode ser incorporado ao mesmo dispositivo ou estar em um dispositivo separado, sendo associado ao CI + Fomoterol ( Track 1) ou CI + LABA ( Track 2). ±

II. Terapia de resgate: CI + Formoterol (se a terapia de manutenção possuir formoterol) ou CI + SABA ou SABA; ±

III. Considerar imunobiológico; ±

IV. Considerar terapias adjuvantes em casos selecionados.

Opções de terapia tripla em dispositivo único (I):

Dipropionato de beclometasona + Fumarato de formoterol di-hidratado + brometo de glicopirrônio 1 00/6/12,5 microgramas. Inalar 2 puffs de 12/12 horas. Lavar a boca após;
Furoato de fluticasona + umeclidínio + vilanterol 100/62,5/25 microgramas. Aspirar 1 jato/dia. Lavar a boca após.

Opções de LAMA em dispositivo único, a ser associado com CI + Formoterol (Track 1) ou CI + LABA ( Track 2):

Brometo de tiotrópio (2,5 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 24/24 horas;
Brometo de glicopirrônio (50 microgramas/dose) 1 cápsula via inalatória de 24/24 horas;
Brometo de umeclídio ( 62,5 microgramas/dose) 1 dose via inalatória de 24/24 horas.

Opções de imunobiológico (III):

Omalizumabe (150 mg/1,2 mL) 75-600 mg SC a cada 2-4 semanas, a ser definido conforme níveis séricos de IgE e peso corporal. Para tabela de posologia, consultar bula do produto e pneumologista especialista em asma grave;
Mepolizumabe (100 mg/mL) 100 mg SC a cada 4 semanas;
Dupilumabe 200-300 mg SC a cada 2 semanas;
Benralizumabe 30 mg SC a cada 4 semanas nas primeiras 3 doses e depois passar para a cada 8 semanas;
Tezepelumabe 210 mg SC a cada 4 semanas.

Opções de terapias adjuvantes (IV):

Azitromicina 500 mg VO 1 comprimido 3x/semana;
Antileucotrieno ( Montelucaste 10 mg VO 1x/dia);
Prednisona em dose baixa (< 7,5 mg/dia) VO. Deve ser evitada sempre que possível, devido aos efeitos colaterais.