Orientações ao Prescritor

Reconhecendo critérios de gravidade: Ao receber um paciente com broncoespasmo, é fundamental reconhecer os sinais e sintomas de gravidade. Além disso, identificar se é uma crise alérgica grave (anafilaxia):

• Fala entrecortada; [cms-watermark]
• Uso de musculatura acessória; [cms-watermark]
  
• Tórax silencioso; [cms-watermark]
  
• FR > 30 irpm; [cms-watermark]
  
• FC > 120 bpm; [cms-watermark]
  
• SatO ₂ < 96%; [cms-watermark]
  
• PFE < 50% do melhor valor do paciente;
  
• Atenção! A presença de qualquer um desses sinais caracteriza a crise como grave. O paciente deve ser estabilizado e encaminhado para a unidade de pronto atendimento mais próxima. [cms-watermark]

Abordagem inicial:
• Colocar o paciente em posição sentada, confortável; [cms-watermark]
• Tranquilizá-lo e aferir os sinais vitais; [cms-watermark]
  
• Se critérios de gravidade, contactar ambulância para transferência imediata a uma unidade hospitalar;
  
• Caso não haja melhora na primeira hora, após 3 ciclos de broncodilatador a cada 20 minutos, é fundamental encaminhar para unidade de pronto atendimento;
  
• Se anafilaxia, encaminhar imediatamente ao hospital ou unidade de pronto atendimento;
• Enquanto aguarda-se a transferência, as medicações de resgate devem ser feitas.

Tratamento farmacológico:
• Não há diferença na administração via nebulização ou via spray. Contudo, o dispositivo spray é mais rápido e deve ser realizado com espaçador , sendo o mais indicado nos casos de doenças infectocontagiosas por gotícula ou aerossol, como a Covid-19; [cms-watermark]
• A dose de ß2-agonista de curta duração varia bastante na literatura médica; [cms-watermark]
  
  • Em casos de broncoespasmo grave, utiliza-se doses mais elevadas, sendo importante a monitorização dos efeitos colaterais como taquicardia e tremor. [cms-watermark]
• Após estabilização, o paciente deve manter os broncodilatadores de curta duração de forma regular até a melhora completa dos sintomas;
• No caso de asma e DPOC , o paciente deve receber alta com medicações regulares e corticoide sistêmico. É importante avaliar os gatilhos e técnica inalatória. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

1. Medicações de resgate: Associação:

I. ß2-agonista de curta duração.
+
II. Antimuscarínico de curta duração.
+
III. Corticoide sistêmico.

Opções de ß2-agonista de curta duração (I):

• Bromidrato de fenoterol (5 mg/mL) 2,5-5 mg (10-20 gotas) diluídas em 3 - 5 mL de SF 0,9% . Se houver melhora, manter nebulização de hora em hora até alívio completo dos sintomas;
• Bromidrato de fenoterol (100 microgramas/dose) 4-10 jatos via inalatória a cada 20 minutos. Se houver melhora, reduzir a frequência, mas manter de forma regular até melhora clínica e funcional (pico de fluxo);
• Sulfato de salbutamol (5 mg/mL) 0,5-1 mL (10-20 gotas) diluídas em 3-5 mL de SF 0,9% ; Se houver melhora, manter nebulização de hora em hora até alívio completo dos sintomas;
• Sulfato de salbutamol (100 microgramas/dose) 4-10 jatos via inalatória a cada 20 minutos na primeira hora. Se houver melhora, reduzir a frequência, mas manter de forma regular até melhora clínica e funcional (pico de fluxo).
  

Opções de antimuscarínico de curta duração (II):

• Brometo de ipratrópio (0,25 mg/mL) 0,25-0,5 mg (20-40 gotas) diluídas em 3-5 mL de SF 0,9% via inalatória de 6/6 horas. Associar sempre com o ß2-agonista nas nebulizações. Repetir a cada 20 minutos, de acordo com a resposta do paciente. Se alívio, mas não resolução completa dos sintomas, manter nebulizações horárias até melhora clínica e funcional;
• Brometo de ipratrópio (25 microgramas/dose) 4-8 jatos via inalatória de 6/6 horas. Associar sempre com o ß2-agonista nas nebulizações. Repetir a cada 20 minutos, de acordo com a resposta do paciente. Se alívio, mas não resolução completa dos sintomas, manter puff regular até melhora clínica e funcional.

Opções de corticoide sistêmico (III):

• Prednisona 20 mg 40-60 mg via oral.

Orientações ao Prescritor

Identificar sinais de insuficiência respiratória: [cms-watermark]

• Alteração do nível de consciência (sonolência, agitação, confusão mental);
• FR > 30 irpm com uso de musculatura acessória (batimento de fúrcula, retração intercostal, postura de tripé);
• Diaforese;
• Intolerância a decúbito dorsal;
• SatO ₂ < 90%;
• PaO ₂ < 60 mmHg e/ou PaCO ₂ > 40 mmHg;
• Instabilidade hemodinâmica e pulso paradoxal;
• FC > 120 bpm. [cms-watermark]

Tratamento farmacológico:
• Não há diferença entre nebulização e medicação spray. Contudo, a via por aerossol com espaçador é mais rápida e mais adequado em casos de doença infectocontagiosa por gotícula ou aerossol; [cms-watermark]
• V ia de administração do corticoide deve ser a mais rápida e acessível, visto que o tempo de ação é igual entre corticoide oral e venoso. A dose varia na literatura, sendo indicado doses mais elevadas para os pacientes mais graves em terapia intensiva. [cms-watermark]
  

Dieta e Hidratação [cms-watermark]

1. Jejum devido ao risco ventilatório. [cms-watermark]
2. Manter o aporte calórico e de hidratação basal:
   
   • Soro glicosado: 10% IV 1.000 mL em 24 horas; [cms-watermark]
   • Ringer lactato: 500 mL IV 20 mL/kg em 24 horas;
     
   • Se instabilidade hemodinâmica e hipovolemia , realizar ressuscitação volêmica de acordo com o quadro clínico. [cms-watermark]
     

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Medicações de resgate: Associação:

I. ß2-agonista de curta ação via inalatória.
+
II. Antimuscarínico de curta ação via inalatória.
+
III. Corticoterapia sistêmica.

Opções de ß2-agonista de curta duração (I): Repetir a cada 20 minutos até melhora dos sintomas. Máximo de 3 ciclos.

• Bromidrato de fenoterol (5 mg/mL) 2,5-5 mg (10-20 gotas) diluídas em 3-5 mL de SF 0,9% ;
• Bromidrato de fenoterol (100 microgramas/dose) 4-10 jatos via inalatória;
• Sulfato de salbutamol (5 mg/mL) 0,5-1 mL (10-20 gotas) diluídas em 3-5 mL de SF 0,9% ;
• Sulfato de salbutamol (100 microgramas/dose) 4-10 jatos via inalatória.

Opções de antimuscarínico de curta duração (II):

• Brometo de ipratrópio (0,25 mg/mL) 0,25-0,5 mg (20-40 gotas) diluídas em 3-5 mL de SF 0,9% via inalatória de 6/6 horas;
• Brometo de ipratrópio (25 microgramas/dose) 4-8 jatos via inalatória de 6/6 horas. [cms-watermark]

Opções de corticoterapia sistêmica (III): [cms-watermark] [cms-watermark]

• Prednisona (20 mg/cp) 40-60 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Metilprednisolona (40 mg/mL) 40-80 mg EV de 6/6 horas, por 5-7 dias;
• Hidrocortisona (100 mg/2 mL) 200-300 mg EV. Seguido de 100 mg EV de 6/6 horas, por 5-7 dias.
  

Esquema B: Em caso de broncoespasmo refratário. (Atenção! Opções off-label ):

• Sulfato de magnésio 50% (500 mg/mL) 2 g (4 mL) + SF 0,9% 50 mL EV, em 20-30 minutos. Se necessário, repetir dose em 20 minutos;
• Adrenalina 1 mg/mL + SF 0,9% 99 mL (10 microgramas/mL) EV 0,1-0,25 mg (10-25 mL da solução) EV lentamente em bólus;
  • Deve ser utilizada sob monitorização direta dos sinais vitais devido ao elevado risco de eventos adversos;
  • Preferência pela via IM, principalmente nos casos de anafilaxia. [cms-watermark]
• Adrenalina 1 mg/mL + SF 0,9% 99 mL (10 microgramas/mL) IM 0,3-0,5 mg a cada 20 minutos. Máximo de 3 doses;
  • Deve ser utilizada sob monitorização direta dos sinais vitais devido ao elevado risco de eventos adversos; [cms-watermark]
  • Preferência pela via IM, principalmente nos casos de anafilaxia.
    

Esquema C: Em caso de necessidade de intubação e ventilação mecânica:

• Cetamina (50 mg/mL) via intravenosa iniciar em bólus de 10-20 mg e seguir com infusão de 1-3 mg/kg/hora.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Tratamento Não Farmacológico

1. Em casos de broncoespasmo grave, deve ser iniciado suporte de oxigenioterapia e ventilação não invasiva o quanto antes para reduzir as chances de hiperinsuflação dinâmica e colapso hemodinâmico por excesso de pressão intratorácica. Para mais informações sobre como realizar VNI em paciente com broncoespasmo grave, acesse o conteúdo específico. [cms-watermark]
2. Pacientes com broncoespasmo grave devem ser monitorados de perto para a necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. Em casos refratários, pode ser preciso inclusive suporte extracorpóreo. Para mais informações sobre ventilação mecânica em paciente asmático, acesse o conteúdo específico. [cms-watermark]