Cefaleias Primárias
O conceito de cefaleia primária, uma das principais queixas nos consultórios médicos e salas de emergência, é ainda impreciso, no entanto vamos definir como doenças crônicas de apresentação episódica ou contínua, com etiologia desconhecida, mas de natureza disfuncional, não estrutural. Neste tópico, serão abordadas a cefaleia tensional e a migrânea (enxaqueca).
Para mais informações sobre Cefaleias Trigêmino-Autonômicas
e Cefaleia Crônica Diária
, acesse os conteúdos específicos.
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Cefaleia tensional:
- A cefaleia do tipo tensional episódica é a mais frequente das cefaleias primárias, prevalente na 4ª década de vida. Sua crise é de fraca ou moderada intensidade, com sensação de aperto ou pressão e, na maioria das vezes, é bilateral. A gênese da dor ainda é desconhecida, entretanto mecanismos miofasciais periféricos e desregulação do processo central de controle da dor parecem estar envolvidos no seu desenvolvimento.
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Migrânea (enxaqueca):
- A enxaqueca é uma desordem episódica cuja peça central é uma forte dor de cabeça, geralmente associada a náusea e/ou sensibilidade à luz e ao som. É uma das queixas mais comuns encontradas pelos neurologistas na prática do dia a dia;
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É uma doença composta de quatro fases:
- Sintomas premonitórios;
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Aura;
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Cefaleia;
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Pródromos.
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A teoria mais aceita para explicar a aura e a cefaleia defende que a depressão alastrante cortical (uma onda lenta e intensa de atividade cortical) se espalha por um amplo segmento do córtex cerebral. Como consequência, ocorrem ativação de aferentes no nervo trigêmeo e liberação de moléculas inflamatórias na região dos vasos piais. A ativação da via trigeminal envolve conexões com hipotálamo, núcleos do tronco encefálico e sistemas nervosos autônomo e límbico responsáveis por respostas emocionais, vegetativas e outros sintomas associados à síndrome.
Anamnese
É fundamental caracterizar a dor por:
- Tipo;
- Localização;
- Início;
- Intensidade;
- Tempo de ascensão;
- Duração;
- Frequência das crises;
- Irradiação;
- Fatores desencadeantes, de exacerbação e de alívio;
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Presença de sintomas associados:
- Náuseas;
- Vômitos;
- Principalmente febre;
- Rebaixamento do nível de consciência;
- Perda de força muscular;
- Disartria.
É essencial entender a presença de outros fatores, como:
- Sintomas premonitórios;
- Aura;
- Trauma recente;
- Uso de medicamentos;
- Comorbidade;
- Fatores ambientais relacionados;
- Relação com período menstrual e/ou gestação;
- Antecedentes pessoais e familiares;
- Impacto na qualidade de vida.
Cefaleia Tensional (CT)
Quadro clínico:
Basicamente, existem três tipos de CT:
- A episódica infrequente, em que os ataques ocorrem menos de um dia por mês;
- A episódica frequente, em que as crises se manifestam 1-14 dias por mês;
- A CT crônica, com dores de cabeça ocorrendo mais de 14 dias por mês.
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Principais características clínicas:
- A maioria das crises se inicia no período da manhã, e a progressão ao longo do dia é comum;
- Início noturno deve fomentar investigação adicional;
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Os gatilhos mais comuns para a dor são:
- Estresse físico ou mental;
- Desidratação;
- Alteração dos padrões normais de sono;
- Abstinência de cafeína;
- Flutuações hormonais.
- A CT pode coexistir com a migrânea com aura, com o paciente apresentando tipos distintos de crise.
Migrânea (Enxaqueca)
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Quadro clínico:
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Sintomas premonitórios:
Sintomas que ocorrem cerca de 24-48 horas das crises:
- Bocejos;
- Euforia;
- Depressão;
- Irritabilidade;
- Constipação;
- Fissuras alimentares;
- Rigidez de nuca.
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Aura:
Cerca de 25% dos migranosos apresentam aura, que pode ocorrer antes ou durante a dor. Os sintomas podem ser:
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Positivos
- Visuais: escotomas cintilantes, objetos geográficos;
- Auditivos: zumbido, músicas;
- Somatossensitivos: queimação, parestesia.
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Negativos:
- Perda da visão;
- Perda da audição;
- Perda da força em determinada região do corpo.
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Positivos
- Cefaleia: Normalmente unilateral, característica latejante, associada a foto, fono ou osmofobia. O quadro álgico é acompanhado, em geral, de náusea e vômitos;
- Pósdromo: Após a resolução da dor, o paciente sente-se cansado, e movimentações súbitas podem provocar o retorno da dor. É normal a pessoa se sentir exausta nessa fase.
Enxaqueca:
Uso de anticorpos monoclonais?
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Fatores desencadeantes:
- Estresse emocional;
- Chocolate;
- Hormônios (estrogênio);
- Menstruação;
- Nitratos;
- Vinho;
- Aspartame;
- Privação de sono.
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Complicações:
- Status migranoso: Crise com duração de mais de 72 horas;
- Aura persistente sem infarto é definida por sintomas de aura que persistem ≥ 1 semana, sem evidência de infarto em neuroimagem;
- O infarto-enxaqueca é definido por uma crise de enxaqueca que ocorre em um paciente com enxaqueca com aura, na qual um ou mais sintomas de aura persistem por mais de 1 hora e a neuroimagem evidencia infarto em área cerebral relevante;
- Convulsão desencadeada por aura de enxaqueca é aquela desencadeada por uma crise de enxaqueca com aura.
Exame Físico
No exame cefaliátrico, são importantes:
- Inspeção estática e dinâmica da cabeça e da região cervical;
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Palpação e percussão de:
- Ossos frontal, maxilar e mandibular;
- Articulação temporomandibular;
- Músculos da cabeça e do pescoço;
- Nervos periféricos;
- Artérias carótida comum e temporal;
- Globo ocular.
- Ausculta das artérias carótidas com a campânula do estetoscópio.
A migrânea e a cefaleia tensional são diagnósticos clínicos, ou seja, história e exame físico são fundamentais. Não é necessário exame complementar.
Pode ser benéfico para o diagnóstico o registro de um diário da dor, em que o indivíduo insere a frequência das crises, bem como características da dor, intensidade, tempo de duração, fatores que aliviaram e fatores que desencadearam.
Fluxograma de abordagem inicial da cefaleia
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Para mais informações, acesse:
- Cefaleia secundária;
- Cefaleia crônica diária;
- Abordagem Inicial da Cefaleia na APS.
Cefaleia Tensional Frequente
A. Pelo menos 10 episódios de cefaleia que ocorrem de 1-14 dias em média > 3 meses (≥ 12 dias e < 180 dias por ano) e preenchendo os critérios de B a D.
B. Cefaleia com duração de 30 minutos-7 dias.
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C.
Apresenta pelo menos duas dessas quatro características:
- Bilateral;
- Em pressão ou aperto (não pulsátil);
- Intensidade ligeira ou moderada;
- Não é agravada por atividade física de rotina, como caminhar ou subir escada;
- Ausência de náusea e vômitos;
- Apenas foto ou fonofobia.
D. Não é mais bem explicada por outro diagnóstico da classificação internacional.
Migrânea (Enxaqueca)
A. Ao menos cinco ataques que preencham os critérios B, C e D.
B. Duração de 4-72 horas.
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C.
Apresenta duas dessas quatro caraterísticas:
- Localização unilateral;
- Qualidade pulsátil;
- Dor moderada a grave;
- Piora com exercícios físicos.
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D.
Durante o ataque, ao menos um dos seguintes sintomas:
- Náusea e/ou vômitos;
- Foto e fonofobia.
E. Não é mais bem explicada por outro diagnóstico.
Veja mais em: Como diagnosticar e tratar a enxaqueca em 10 etapas?
- Cefaleia tensional;
- Cefaleia trigêmino-autonômicas;
- Cefaleias secundárias;
- Migrânea;
- Hipertensão arterial;
- Disfunções da articulação temporomandibular.
Cefaleia Tensional
O tratamento deve seguir em regime ambulatorial e inclui modificações no estilo de vida (estresse físico: cansaço, exagero de atividade física, especialmente no calor e sob o sol; muscular: posicionamento do pescoço no sono ou no trabalho; ou emocional) em associação a medidas farmacológicas específicas.
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Terapia profilática:
Está indicada para casos em que as crises ocorram > 2 vezes por semana, sendo o fármaco de escolha a Amitriptilina.
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Terapia abortiva:
Consiste em analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), sempre tendo em mente a responsabilidade do médico para não estimular o uso abusivo de analgésicos.
Migrânea (Enxaqueca)
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Modificações no estilo de vida/medidas comportamentais:
- Realização de exercícios físicos no período da manhã;
- Dormir a quantidade necessária para sensação de sono reparador – em local escuro e com temperatura baixa;
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Evitar alimentos desencadeantes de dor:
- Chocolate;
- Bebidas fermentadas;
- Glutamato monossódico;
- Conservantes.
- Evitar uso abusivo de analgésicos.
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Terapia profilática
- Ataques recorrentes que interfiram na qualidade de vida;
- Ataques frequentes (quatro ou mais ataques por mês; ou oito ou mais dias de dores de cabeça por mês);
- Falha no tratamento abortivo;
- Preferência do paciente;
- Sintomas específicos, como migrânea hemiplégica e aura, com sintomas de tronco encefálico;
- Vários fármacos podem ser utilizados no tratamento, e sua escolha correta deve ter como base o perfil de seus efeitos colaterais;
- O Topiramato é um excelente medicamento que pode ser usado em baixas doses no tratamento, sendo seu efeito colateral mais grave a litíase renal – principalmente em pacientes com predisposição à formação de cálculos e glaucoma agudo de ângulo fechado.
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Terapia abortiva:
- Tratamentos abortivos geralmente são mais eficazes se forem administrados precocemente no curso da enxaqueca;
- Quando se opta por tratamento agudo, devem-se dividir as crises em leve/moderada ou moderada/grave;
- Crise leve/moderada: Pode ser tratada com anti-inflamatórios (Ibuprofeno, Naproxano, Diclofenaco);
- Crise moderada/grave: É possível utilizar os fármacos triptanos (Sumatriptano, Naratriptano).
Qual a novidade no tratamento da enxaqueca aguda?
Vários medicamentos antagonistas do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina oral (CGRP) (ex.: Rimegepant e Ubrogepant) estão surgindo como opções de tratamento para ataques agudos de enxaqueca.
Autoria principal: Daniel Bueno Escobar Peixoto (Neurologia).
Revisão:
Philipp Oliveira (Medicina de Família e Comunidade).
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