Celulite em Pediatria

A infecção ocorre quando há quebra da barreira da pele (traumas, cirurgias, outras lesões cutâneas) com consequente entrada de microrganismos e resposta inflamatória associada. Os membros inferiores costumam ser os locais mais acometidos. [cms-watermark]

Etiologia:

• Celulite: Estreptococos beta-hemolíticos dos grupos A, B, C, G e F, mais comumente Streptococcus do grupo A ou Streptococcus, S. aureus (incluindo cepas resistentes à meticilina) e bacilos aeróbicos Gram-negativos;
• Erisipela: Estreptococos beta-hemolíticos.
  

Anamnese

Celulite, abscesso cutâneo e erisipela podem ocorrer em indivíduos saudáveis ​​sem condições predisponentes, porém existem alguns fatores de risco associados.

Fatores predisponentes associados a maior risco:

• Ruptura da barreira cutânea devido a trauma (como abrasão, ferida penetrante, úlcera por pressão, picada de inseto);
• Inflamação da pele (como eczema, radioterapia, psoríase);
• Edema decorrente de drenagem linfática prejudicada;
• Edema devido à insuficiência venosa;
• Obesidade;
• Imunossupressão;
• Lesão ou maceração da pele entre os dedos (intertrigo);
• Infecção de pele preexistente (como tinea pedis , impetigo, varicela).
  

Exame Físico

Celulite: Lesões cutâneas eritematosas, quentes e com formação de edema, com pouca delimitação da lesão (limites pouco definidos). O quadro tem início mais indolente, com sintomas localizados que se desenvolvem ao longo de alguns dias. Pode haver drenagem de material purulento. [cms-watermark]

Erisipela: Lesões cutâneas eritematosas, quentes, elevadas e com formação de edema (aspecto de "casca de laranja") e clara demarcação entre o tecido sadio e o acometido (limites bem-definidos). Início abrupto de quadro cutâneo e sintomas sistêmicos (febre e calafrios).

A celulite e a erisipela são quase sempre unilaterais, sendo os membros inferiores o local mais comum de acometimento.

Outras formas de celulite incluem celulite orbitária, celulite da parede abdominal (em pacientes com obesidade mórbida), celulite bucal (devido a S. pneumoniae e, antes da era da vacina conjugada, H. influenzae tipo b) e celulite perianal (devida ao grupo A estreptococo beta-hemolítico).

Raramente, as infecções envolvendo o terço médio da face (ou seja, as áreas ao redor dos olhos e do nariz) são complicadas por trombose cavernosa séptica, uma vez que as veias dessa região não têm válvulas.

Figura 1. Região de perigo na face. Créditos: Pfctdayelise/Wikimedia commons

O diagnóstico é baseado nos achados clínicos. Em geral, não são necessários exames complementares e as culturas têm baixa positividade em casos leves.

Hemocultura e cultura de pus/exsudatos: Solicitar nos seguintes casos: envolvimento sistêmico ou extenso, comorbidades (linfedema, malignidade, neutropenia, imunodeficiência, pacientes esplenectomizados, diabetes), exposição especial (mordidas de animais, lesões relacionadas com água), celulite persistente/recorrente e celulite orbitária.

Radiografias locais: Podem ser úteis para excluir abscessos e osteomielites associadas.

Hemograma com diferencial: Realizar em todos os casos graves. Pode haver leucocitose com neutrofilia.

• Fasciite necrosante;
• Síndrome do choque tóxico;
• Gangrena gasosa;
• Abscesso cutâneo;
• Trombose venosa profunda;
• Eritema migrans ;
• Herpes-zóster;
• Artrite séptica;
• Osteomielite;
• Dermatite de contato;
• Farmacodermia;
• Vasculites;
• Paniculite (infecção ou inflamação do tecido gorduroso);
• Picadas de inseto;
• Alergias;
• Celulite periorbitária;
• Celulite orbitária.

Tratamento ambulatorial: Quadros leves sem manifestações de doença sistêmica podem ser tratados e acompanhados ambulatorialmente, devendo ser reavaliados entre 2 e 4 dias após o início do tratamento.

Internação hospitalar: Quadros moderados a graves (grande extensão da lesão), rápida progressão do eritema, imunodeficiência, persistência ou progressão do quadro apesar de antibioticoterapia oral realizada por 48-72 horas, erisipelas com sinais/sintomas de doença sistêmica (febre, calafrios), pacientes toxêmicos. Realizar antibioticoterapia venosa.

Internação em CTI: Pacientes com sinais de toxemia e/ou de choque séptico.

Medidas gerais:
• Elevar a área acometida para a redução do edema;
• Hidratação da pele edemaciada para evitar fissuras;
• Tratamento das condições predisponentes: tinea pedis , insuficiência venosa crônica;
• Realizar demarcação inicial do eritema para avaliar evolução.

Celulites com exsudatos purulentos ou refratariedade ou sinais de doenças sistêmica ou infecções recorrentes com condições predisponentes ou infecção prévia por MRSA: Tratamento com antibióticos com cobertura para S. aureus resistente à Meticilina. Opções sugeridas:

• Clindamicina: 20-40 mg/kg/dia EV divididos de 6/6 ou 8/8 horas;
• Sulfametoxazol + trimetoprima: 8-12 mg/kg/dia de Trimetoprima EV divididos de 12/12 horas;
  
• Linezolida: 10 mg/kg/dia EV divididos de 8/8 horas; máximo de 600 mg/dose;
  
• Vancomicina: 40-60 mg/kg/dia EV divididos de 6/6 horas quando não há resposta aos outros antibióticos.

Celulites sem exsudatos purulentos: Devem ser tratadas com terapia empírica para estreptococos beta-hemolítico e S. aureus sensível à Meticilina.

• Cefalexina: 25-100 mg/kg/dia VO divididos de 6/6 horas;
• Sulfametoxazol + trimetoprima: 8-12 mg/kg/dia de Trimetoprima VO divididos de 12/12 horas;
• Cefadroxila: 30 mg/kg/dia VO divididos de 12/12 horas.

Celulite em neonatos: Realizar antibioticoterapia parenteral para estreptococos beta-hemolíticos, estreptococos do grupo B e S. aureus MRSA.

• Cefotaxima: 50-150 mg/kg/dia EV divididos de 8/8 horas – a dose depende da idade pós-natal;
• Gentamicina: 4 mg/kg/dose EV de 24/24 horas associada à Vancomicina (40-60 mg/kg/dia EV divididos de 6/6 horas).
  

Erisipelas:
• Ceftriaxona: 100 mg/kg/dia EV divididos de 12/12 horas ou em dose única diária;
  
• Cefazolina: 100 mg/kg/dia EV divididos de 8/8 horas;
  
• Tratamento oral:
  
  • Amoxicilina: 50 mg/kg/dia VO divididos de 8/8 horas;
  • Cefalexina: 25-10 mg/kg/dia VO divididos de 6/6 horas;
    
  • Clindamicina: 20-40 mg/kg/dia VO divididos a cada 6 ou 8 horas.
    
• Duração do tratamento: 5 dias (casos leves e com resposta clínica à antibioticoterapia), podendo chegar a 14 dias em casos graves e/ou de difícil resposta clínica.

Transição para antibioticoterapia oral: Pode-se trocar o esquema para oral nos casos de pacientes com celulites não complicadas que estão afebris e com melhora dos sintomas.

Drenagem cirúrgica: Resposta ruim ao tratamento antibiótico, evidências de abscesso, falha de resposta precoce ao antibiótico.

Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) podem ser utilizados para controle álgico. Alguns estudos sugerem que o uso desses medicamentos pode estar relacionado a uma melhora mais rápida do quadro (principalmente até o terceiro dia de doença), apesar das evidências heterogêneas e dos dados baseados apenas em pacientes adultos.

Celulite de repetição com fatores predisponentes que não podem ser aliviados: Infecções por estreptococos beta-hemolíticos: Penicilina benzatina a cada 28 dias nas seguintes doses:
• ≤ 20 kg: 600.000 unidades;
• > 20 kg: 1.200.000 unidades.

Na suspeita de infecções de repetição por S. aureus : Pode ser tentado um ciclo de descolonização com Mupirocina em regiões de dobras, principalmente nasal, axilas e perianal, de 8/8 horas por 7 dias.

Autoria principal: Dolores Silva (Pediatria pela UERJ).

Revisão: Gabriela Guimarães Moreira Balbi (Pediatria pela UFPR e Reumatologia Infantil pela UNIFESP).

American Academy of Pediatrics. Staphylococcus aureus. In: Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, et al. [cms-watermark] Red Book: 2021-2024 Report of the Committee on Infectious Diseases. 32nd ed. Itasca: [cms-watermark] American Academy of Pediatrics; 2021.

Behrman RE, Jensonm HB, Kliegman R. Nelson - Tratado de Pediatria. 21st ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2020. [cms-watermark]

Cross ELA, Jordan H, Godfrey R, et al. Route and duration of antibiotic therapy in acute cellulitis: A systematic review and meta-analysis of the effectiveness and harms of antibiotic treatment. J Infect. 2020; 81(4):521-31.

Hamill L, Keijzers G, Robertson S, et al. Anti-inflammatories as adjunct treatment for cellulitis: a systematic review and meta-analysis. CJEM. 2024; 26(7):472-81.

Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate Use of Short-Course Antibiotics in Common Infections: Best Practice Advice From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021; 174(6):822-7.

Peterson RA, Polgreen LA, Cavanaugh JE, et al. Increasing Incidence, Cost and Seasonality in Patients Hospitalized for Cellulitis. Open Forum Infect Dis. 2017; 4(1):ofx008. [cms-watermark]

Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA. 2016; 316(3):325-37.

Yadav K, Krzyzaniak N, Alexander C, et al. The impact of antibiotics on clinical response over time in uncomplicated cellulitis: a systematic review and meta-analysis. Infection. 2022; 50(4):859-71.

Weng QY, Raff AB, Cohen JM, et al. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cellulitis. JAMA Dermatol. 2017; 153(2):141-6.