Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• Todas as lesões de ceratose actínica devem ser tratadas, e o acompanhamento clínico é recomendado;
  
• Objetivos do tratamento:
  
  • Erradicar evidências clínicas e subclínicas das lesões;
  • Prevenir a evolução para carcinoma espinocelular;
  • Reduzir o número de recaídas.
• A associação de terapias pode proporcionar melhores resultados;
• Pode-se tratar lesões isoladas inicialmente e, posteriormente, abordar as lesões subclínicas do campo de cancerização (área de pele com fotodano coexistindo com lesões malignas, pré-malignas ou subclínicas).
  

Conduta terapêutica: A escolha do tratamento varia conforme o tamanho e o número de lesões presentes.
• Lesões isoladas (1-5) – Tratamento direcionado à lesão (não trata lesões subclínicas): [cms-watermark]
  • Criocirurgia, laser , curetagem, excisão cirúrgica.
• Lesões múltiplas (≥ 6) – Tratamento direcionado a todo o campo acometido pela exposição solar crônica (campo de cancerização): Diclofenaco tópico , Retinoide tópico , Mebutato de ingenol , terapia fotodinâmica:
  
  • 5-fluoruracil: Opção acessível, indicada para áreas extensas. Pode causar dor, prurido, queimação, eritema, descamação e erosões, mas deve-se tentar concluir o tratamento conforme a prescrição; [cms-watermark]
  • Imiquimode: Mais indicado para áreas menores. Pode causar dor, prurido, eritema, erosões e sintomas influenza like (mialgia, febre, fadiga);
    
  • Atenção! Explique ao paciente que o uso de cremes como 5-fluoruracil e Imiquimode pode causar lesões na pele. Recomende lavar a região com sabonetes para peles sensíveis durante o banho, além de aplicar hidratantes e protetor solar. Após o período de tratamento, a área será reepitelizada com novo tecido sem lesões; [cms-watermark]
    
  • Diclofenaco tópico: Indicado apenas para ceratose actínica graus I e II. Menos eficaz e com maior risco de recorrência, mas apresenta menos efeitos adversos, embora também possa causar irritação ;
    
  • Retinoide tópico: Indicado apenas para ceratose actínica graus I e II. É opção de tratamento para ceratose actínica graus I e II apenas; [cms-watermark]
    
  • Mebutato de ingenol: Indisponível no Brasil e associado a aumento do risco de câncer de pele. Opção de tratamento curta, indicada para áreas menores. Pode causar eritema, edema, crostas, descamação, dor e ulceração superficial. Está disponível no Brasil e aumenta o risco de câncer de pele. Opção de tratamento mais curta e para área menor. Pode resultar em eritema, edema, crostas, descamação, dor e ulceração superficial.
    

Demais opções terapêuticas: Sem protocolos bem-definidos: [cms-watermark]
• Peeling químico: 5-fluoruracil 5% solução, Ácido glicólico 60-70% solução, Ácido tricloroacético ou Fenol em uma ou mais sessões; [cms-watermark]
• Peeling químico pontual: Utilizar um palito de madeira com algodão na ponta embebido em Ácido tricloroacético 30-50%. Aplicar diretamente sobre a lesão até que absorva o produto e forme uma camada de esbranquiçada ( frosting [cms-watermark] );
  
• Análogos da vitamina D (Calcipotriol): E studos sugerem benefícios quando associados ao 5-fluoruracila ou aplicados antes da terapia fotodinâmica;
• Retinoide oral: Indicado para pacientes com mais de cinco lesões de ceratose actínica ou de alto risco (doença genética ou imunossupressão), pois atua na quimioprevenção do carcinoma espinocelular;
  
• Nicotinamida oral ( 500 mg de 12/12 horas): Parece ser efetivo na prevenção da ceratose actínica (quimioprevenção), reduzindo o número de lesões, exceto em transplantados de órgãos sólidos.
  

Tratamento Farmacológico – Ceratoses Actínicas Múltiplas (≥ 6) e Campo de Cancerização

Opções para tratamento direcionado a todo o campo acometido pela exposição solar crônica (campo de cancerização). Escolha um dos esquemas.

Esquema A: 5-fluoruracila. Escolha uma das opções:

• Fluoruracila (5% creme). Aplicar na área com lesões (área máxima de 500 cm²) 2x/dia, por 2-4 semanas ou até erosão;
  
  • Precauções: Evitar exposição solar durante o uso; contraindicado para grávidas (risco de teratogenicidade) e pacientes com melasma, acne ou rosácea. [cms-watermark]
• Fluoruracila + ácido salicílico (0,5% + 10% solução). Aplicar na área com lesões 1x/dia, por 6-12 semanas.
  
  • Indicado para lesões agrupadas, porém sua eficácia em ceratose actínica hiperqueratótica e lesões subclínicas não é totalmente comprovada. [cms-watermark]

Esquema B: Imiquimode: [cms-watermark]

• Imiquimode (5% creme): Aplicar na área com lesões (máximo de 25 cm²) 3x/semana por 12-16 semanas. Também pode ser utilizado em ciclos consecutivos de 4 semanas, com pausa de 4 semanas entre os ciclos. [cms-watermark]

Esquema C: Diclofenaco tópico:

• Diclofenaco + ácido hialurônico (3% + 2,5% gel). Aplicar na área com lesões graus I e II (pode abranger área mais extensa) 2x/dia, por 60-90 dias;
  
  • Precaução: Evitar em pacientes com alergia ao Ácido acetilsalicílico .
    

Esquema D: Retinoide tópico: [cms-watermark]

• Tretinoína ( 0,1% creme). Aplicar na área com lesões (máximo de 25 cm²) 1-2x/dia, por 3-6 meses; [cms-watermark]
  • Pode ser utilizada até mesmo como profilaxia. [cms-watermark]

Tratamento Não Farmacológico – Ceratoses Actínicas Isoladas (1-5)

Opções para tratamento direcionado à lesão (não tratam lesões subclínicas):

1. Criocirurgia:
   
   • Aplicação de 1-2 ciclos de nitrogênio líquido em spray durante 5-15 segundos, ultrapassando 1-2 mm o diâmetro da lesão;
   • 1-2 sessões;
   • Não é uma boa opção para lesões maiores ou com hiperqueratose. Se for ceratose actínica grau III, aplicar por 10-80 segundos, ultrapassando 3-4 mm o diâmetro da lesão;
   • Pode causar dor, eritema, crostas, hipopigmentação e bolhas.
2. Laser :
   • Ablativo (CO ₂ e Erbium) ou não ablativo (Erbium);
   • Uma ou mais sessões.
     
3. Curetagem:
   
   • 1-2 sessões;
   • Indicada para lesões hiperqueratóticas ou refratárias a outros tratamentos;
   • Pode ser seguida por eletrocoagulação e fornecer amostra para exame histopatológico.
     
4. Excisão cirúrgica:
   • Sessão única;
   • Recomendada quando há dúvida no diagnóstico, principalmente em lesões hiperqueratóticas.
     

Tratamento Não Farmacológico – Ceratoses Actínicas Múltiplas (≥ 6) e Campo de Cancerização

Além das opções citadas em "Tratamento Farmacológico", o tratamento direcionado a todo o campo acometido pela exposição solar crônica (campo de cancerização) pode incluir:

1. Terapia fotodinâmica (PDT):
   • Pode exigir uma ou mais sessões e apresenta resultados mais satisfatórios para ceratoses actínicas localizadas na face e couro cabeludo do que nas extremidades;
   • PDT convencional: Curetagem da lesão, aplicação de ácido 5-aminolevulínico (ALA) ou ácido metil-aminolevulínico (MALA) por 3 horas sob oclusão, exposição à luz vermelha ou azul por alguns minutos (procedimento mais caro). Melhor opção para pacientes transplantados de órgãos sólidos: 2 sessões com MALA;
   • Daylight PDT: Curetagem da lesão, aplicação de ALA ou MALA, exposição solar por 2 horas, iniciando 30 minutos após a aplicação do ácido, menos dolorosa, com resultados semelhantes à PDT convencional (embora alguns apontem menor eficácia);
   • Não deixa cicatriz e pode ser associada ao uso de Polypodium leucotomos oral;
   • Pode causar dor, queimação, eritema e prurido.

Prevenção

1. Uso regular de protetor solar com FPS ≥ 50 e de amplo espectro.
2. Uso de roupas com proteção UV.
3. Uso de óculos com proteção UV.
4. Uso de chapéus de abas largas.
5. Evitar exposição solar entre 10 horas e 16 horas.