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Choque Hemorrágico

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • O ponto crítico no tratamento do choque hemorrágico é identificar a fonte de sangramento e corrigi-la;
  • Atenção! Hematócrito e hemoglobina (Hb) não são bons parâmetros na avaliação aguda do choque hemorrágico;
  • Além da hemoterapia, pode ser necessário o uso de vasopressores e/ou inotrópicos para manutenção da perfusão tecidual;
  • Considerar os critérios para transfusão de hemoconcentrados. Para mais informações, acesse "Hemoterápicos e Relacionados";
  • Re posição volêmica e hidratação:
    • Para mais informações, acesse "Monitorização Hemodinâmica";
    • Avaliar fluidorresponsividade por meio de parâmetros dinâmicos;
    • Alvo de pressão arterial sistólica (PAS) de 90 mmHg e pressão arterial média de 65 mmHg;
    • Evitar excesso de cristaloides: uma proporção de cristaloide:hemocomponente > 1,5:1 demonstrou-se deletéria no choque hemorrágico associado ao trauma.

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero.

2. SF 0,9% ou Ringer lactato 500-1.000 mL EV em bólus; 35-45 mL/kg/dia para manutenção. Reavaliar necessidade de ressuscitação adicional. [cms-watermark]

3. Glicose hipertôni ca 50%: 200 mL distribuídos nas fases da hidratação (100 g de glicose = 400 kcal) para evitar cetose.

Hemoterapia

    1. Concentrado de hemácias 1-2 bolsas EV:
  • Indicado se perda volêmica > 30% (a hipotensão arterial é o dado clínico de mais fácil aferição);
  • Manter Hb > 7 g/dL;
  • Atenção para necessidade de transfusão maciça.
    2. Concentrado de plaquetas:
  • Randômicas: 1 unidade EV para cada 7-10 kg de peso corporal;
  • Por aférese: 1 unidade EV (equivale a 6-8 bolsas de concentrado de plaquetas randômicas);
  • Indicações:
    • Sangramento ativo e plaquetometria < 50.000/mm 3 ;
    • Disfunção plaquetária documentada ou presumida;
    • Risco de sangramento ou pré-procedimento invasivo e plaquetas < 50.000/mm 3 (< 100.000/mm 3 se neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica).
    3. Plasma fresco congelado: 10-15 mL/kg EV:
  • Indicações:
    • Índice internacional normalizado > 1,5 e alto risco de sangramento;
    • Pré-procedimento invasivo;
    • Sangramento ativo significativo.
    4. Crioprecipitado: 1 unidade EV para cada 10 kg de peso corporal:
  • Indicação: fibrinogênio < 100 mg/dL e alto risco de sangramento/sangramento ativo.
    5. Protocolo de transfusão maciça (especialmente para trauma):
  • Definição : > 10 concentrados de hemácias em 24 horas, ou mais de 3-4 concentrados de hemácias por hora;
  • Atenção para a necessidade : instabilidade hemodinâmica persistente, sangramento ativo necessitando de cirurgia ou embolização, escore ABC (frequência cardíaca > 120, PAS < 90, resultado positivo do exame f ocused assesment with sonography for tr auma e trauma perfurante em dorso) ≥ 2;
  • Caso seja necessária a transfusão maciça, respeitar a proporção de 1:1:1 para concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas.

Tratamento Farmacológico

    1. Agente antifibrinolítico:
  • Ácido tranexâmico ( 50 mg/mL ; [cms-watermark] ampolas de 5 mL) 1.000 mg EV em 10 minutos:
    • Utilizar nas primeiras 3 horas do tratamento (preferencialmente na primeira hora).
    2. Agentes vasopressores : Escolha uma das seguintes opções:
  • Norepinefrina (1 mg/mL) 20 mL + SG 5% 80 mL (concentração: 200 microgramas/mL):
    • Administrar 0,05-0,1 micrograma/kg/minuto EV em bomba de infusão controlada (BIC);
    • Dose máxima: 0,5 micrograma/kg/minuto; 40 mL/hora);
  • Vasopressina ( 20 unidades/1 mL) 2 mL + SG 5% 98 mL (concentração: 0,2 unidade/mL):
    • Administrar 0,01-0,04 unidades/mL EV em BIC.
    3. Agente inotrópico :
  • Dobutamina ( 250 mg/20 mL) [cms-watermark] 20 mL + SG 5% 230 mL (concentração: 1.000 microgramas/mL):
    • Administrar 1-2,5 microgramas/kg/minuto;
    • Dose máxima : 15-20 microgramas/kg/minuto.

Tratamento Farmacológico - Sedativos

1. Fentanila (50 microgramas/mL) [cms-watermark] 20 mL + SG 5% 80 mL (concentração: 10 microgramas/mL). Administrar 0,02-0,05 micrograma/kg/minuto em BIC.

2. Midazolam (50 mg/10 mL) [cms-watermark] 30 mL + SG 5% 120 mL (concentração: 1 mg/mL). Administrar 2-20 microgramas/kg/minuto EV em BIC.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das seguintes opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Em caso de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das seguintes opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO a cada 8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO a cada 8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV a cada 8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO a cada 8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das seguintes opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV a cada 24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO a cada 24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV a cada 24 horas.

Cuidados

1. Passar cateter vesical de demora, anotar débito urinário e calcular balanço hídrico (1-2 mL/kg/hora).

2. Aferir glicemia capilar a cada 1 hora. [cms-watermark]

3. Em caso de hemoglicoteste < 70 ou > 180, adotar o protocolo de Insulina (ver "Controle Glicêmico").

4. Curva térmica.