Orientações ao Prescritor

• Atentar para as principais síndromes clínicas associadas ao paciente com cirrose:
  • Encefalopatia hepática;
  • Ascite;
    
  • Peritonite bacteriana espontânea;
    
  • Síndrome hepatorrenal;
    
  • Sangramento agudo de varizes esofágicas.
    
• Não recomendar restrição de proteínas;
  
• Nos casos de encefalopatia hepática com rebaixamento do sensório, realizar enema de lactulose até melhora completa do quadro e reversão da causa de base;
  
• Considerar suspensão temporária de IECA, BRA e AINEs em pacientes com resistência a diuréticos, piora de função renal ou suspeita de síndrome hepatorrenal (também suspender fármacos nefrotóxicos nesse caso);
  
• Orientar redução da ingestão de sódio;
  
• Considerar suspensão do diurético, se não houver perda de peso e sódio urinário < 88 mEq/dia, ou se houver piora de função renal;
  
• A medicação diurética deve ser ajustada conforme evolução do paciente, com reavaliações frequentes da função renal;
  
• Como fármaco isolado, a Espironolactona é mais efetiva em pacientes cirróticos;
  
• O objetivo da terapia diurética é a perda ponderal de até 500 g/dia (se sem edema) ou 0,5-1 kg/dia (se edema periférico). Pesar diariamente em jejum;
  
• Risco de síndrome pós-paracentese se drenados volumes > 5 L de líquido ascítico. Nesse caso, sempre repor albumina;
  
• Manter hemoglobina > 7g/dL. Níveis mais elevados podem ser necessários na presença de comorbidades, especialmente cardiovasculares.

Dieta e Hidratação

1. Dieta hipossódica (2 g/dia ou 88 mEq/dia), conforme nível de consciência.

2. Restrição de líquido (< 1.000 mL/dia), se hiponatremia hipervolêmica (< 125 mEq/L). [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas a seguir:

Esquema A: Encefalopatia hepática: Escolha uma das opções:

• Lactulose (667 mg/mL) 20-30 mL VO/SNE de 8/8 horas (dose máxima: 90-150 mL/dia). Progredir dose conforme resposta até atingir 2-3 evacuações/dia;
• Se rebaixamento do sensório: Lactulose enema (667 mg/mL) diluir 120 mL de Lactulose em 380 mL de glicerina 12% e aplicar por via retal em gotejamento lento.
  

Esquema B: Encefalopatia hepática. Em caso de refratariedade ao esquema A. Associação:
I. Lactulose.
+
II. Rifaximina (550 mg/comprimido) 550 mg VO de 12/12 horas por até 6 meses.

Opções de lactulose (I):
• Lactulose (667 mg/mL) 20-30 mL VO/SNE de 8/8 horas (dose máxima: 90-150 mL/dia). Progredir a dose conforme resposta até atingir 2-3 evacuações/dia;
• Se rebaixamento do sensório: Lactulose enema (667 mg/mL) diluir 120 mL de Lactulose em 380 mL de glicerina 12% e aplicar por via retal em gotejamento lento.
  

Alternativa à Rifaximina (II): Metronidazol (250 mg/comprimido) 250-500 mg VO de 8/8 horas por até 3 meses. Atentar para o risco de neuropatia periférica.

Esquema C: Ascite: Tratamento com monoterapia ou associação dos seguintes medicamentos, se necessário:

• Furosemida (40 mg/comprimido) 40-160 mg VO de 24/24 horas;
• Furosemida (10 mg/mL) 20-80 mg EV de 24/24 horas; [cms-watermark]
  
• Espironolactona (25 mg/comprimido; 100 mg/comprimido) 50-400 mg VO de 24/24 horas.
  

Esquema D: Peritonite bacteriana espontânea: Tratamento empírico com associação:
I. Antibioticoterapia.
+
II. Expansão volêmica: Albumina humana 20% (10 g/50 mL) 1,5 g/kg EV nas primeiras 6 horas (D0) seguido de 1 g/kg EV no 3º dia (dose máxima: 100 g/dia).
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Opções de antibioticoterapia (I):

• Cefotaxima (1 g/frasco) 2 g EV de 8/8 horas por 5 dias;
• Ceftriaxona (1 g/frasco) 1 g EV de 12/12 horas por 5 dias;
  
• Piperacilina + Tazobactam (4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 6/6 horas por 5 dias;
  
• Meropeném (500 mg/frasco, 1 g/frasco) 1 g EV de 8/8 horas por 5 dias.
  

Esquema E: Prevenção de síndrome pós-paracentese: Albumina humana 20% (10 g/50 mL) 6-8 g de albumina EV por litro de lí­quido ascítico removido (volume total).

Esquema F: Em caso de suspeita de sí­ndrome hepatorrenal: Albumina humana 20% (10 g/50 mL) 1 g/kg/dia EV fracionado de 8/8 horas por 48 horas (dose máxima: 100 g/dia).

Esquema G: Sí­ndrome hepatorrenal sem resposta à terapia do esquema F. Associação:
I. Terlipressina (1 mg/5 mL) 1 mg EV de 4/4 ou 6/6 horas. Progredir a dose gradativamente se não houver queda de creatinina > 25% em 48 horas até o máximo de 12 mg/dia. O tratamento deve ser mantido até Cr < 1,5 mg/dL ou, no máximo, por 14 dias.
+
II. Albumina 20% (10 g/50 mL) 20-40 g/dia EV fracionados de 8/8 horas.

Alternativa à Terlipressina (I): Norepinefrina (1 mg/mL) 20 mL + SG 5% 80 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Iniciar a 0,5 mg/hora, progredindo a dose com o objetivo de aumentar PAM basal em 10-20 mmHg.

Esquema H: S angramento por ruptura de varizes de esôfago. Associação:
I. Vasoconstritores esplâncnicos.
+
II. Antibioticoterapia.

Opções de v asoconstritores esplâncnicos (I):
• Terlipressina (1 mg/5 mL) 2 mg EV de 4/4 horas nas primeiras 48 horas seguidos de 1 mg a cada 4 horas até o 5º dia;
• Octreotida (0,05 mg/mL, 0,1 mg/mL e 0,5 mg/mL) bólus inicial de 50 microgramas EV seguido de infusão contínua de 50 microgramas/hora por 2-5 dias.
  

Opções de antibioticoterapia (II):

• Se paciente Child A: Norfloxacino (400 mg/comprimido) 400 mg VO de 12/12 horas por 5 dias;
• Se paciente Child A ou B: Ciprofloxacino (2 mg/mL) 400 mg EV de 12/12 horas por 5 dias;
  
• Se paciente Child B ou C: Ceftriaxona (1 g/frasco) 1 g EV de 24/24 horas por 5 dias (primeira escolha) .
  

Esquema I: Profilaxia secundária de hemorragia digestiva alta: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Propranolol (10 mg/comprimido ou 40 mg/comprimido) iniciar com 20 mg VO de 12/12 horas. Progredir a dose em 20 mg por tomada a cada 2-3 dias até redução da frequência cardíaca para 55-60 bpm sem hipotensão arterial (dose máxima: 320 mg/dia, sem ascite; 160 mg/dia, com ascite);
• Carvedilol (primeira escolha) (3,125 mg/comprimido, 6,25 mg/comprimido, 12,5 mg/comprimido, 25 mg/comprimido) iniciar com 3,125 mg VO de 12/12 horas. Progredir a dose para 6,25 mg VO de 12/12 horas após 3 dias, se frequência cardíaca e pressão arterial permitirem (dose máxima: 12,5 mg/dia – não é necessário manter paciente betabloqueado; evitar hipotensão).
  

Tratamento Farmacológico – Abstinência Alcoólica

1. Lorazepam (2 mg/comprimido) 0,5 comprimido VO de 6/6 horas. Atentar para o nível de consciência.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas (dose máxima: 3 g/dia);
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas (dose máxima: 3 g/dia).
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Evitar se não houver indicação específica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico (20, 40 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.