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Coma Mixedematoso

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Orientações gerais:
  • Tratamento agressivo do hipotireoidismo e da possível insuficiência adrenal associada;
  • Identificação e tratamento do fator precipitante (infecção, insuficiência coronariana aguda, acidente vascular encefálico, sedativos e analgésicos);
  • Tratamento agressivo e imediato para evitar sequelas.
    Orientações para tratamento:
  • Quadro infeccioso associado é comum. Alguns autores sugerem o uso de antibioticoterapia empírica até a exclusão de infecções;
  • O distúrbio hidreletrolí­tico mais comum é a hiponatremia. Se hiponatremia leve, a própria reposição de hormônios tireoidianos constitui tratamento apropriado. Casos mais graves requerem reposição com solução hipertônica;
  • Se não houver Levotiroxina na disponibilidade venosa, administrá-la na dose de 500-1.000 microgramas/dia VO pela sonda nasoenteral (SNE), seguida de 100-200 microgramas/dia;
  • Com a estabilidade clínica do paciente, os hormônios tireoidianos podem ser administrados por VO, e suas doses ser devidamente ajustadas (inicialmente: 100-200 microgramas VO a cada 24 horas).

Dieta e Hidratação

1. Dieta enteral ou dieta oral de acordo com nível de consciência. Evitar deixar o paciente em dieta zero, visto que a hipoglicemia pode ser danosa.

    2. Hidratação venosa (atentar para níveis de PA, função cardíaca e volemia, individualizar):
  • Valor usual: 500-1.000 mL/24 horas.

Tratamento Farmacológico

    1. Levotiroxina (200 microgramas/mL) 800 microgramas + 16 mL de SF 0,9% (concentração: 40 microgramas/mL). Administrar 300-500 microgramas EV, em bólus – dose de ataque:
  • Dose de manutenção:
    • Levotiroxina (12,5-300 microgramas/comprimido) 100-200 microgramas VO a cada 24 horas (VO quando o paciente atingir estabilidade);
    • Levotiroxina (200 microgramas/mL) 50-100 microgramas EV a cada 24 horas.
  • Alguns autores recomendam a administração associada de Levotiroxina (T4) e Liotironina (T3) (manipulado): T4 200-400 microgramas EV + T3 5-20 microgramas EV seguidos por 2,5-10 microgramas a cada 8 horas, até estabilização do paciente.
    2. Hidrocortisona (100 mg/frasco):
  • Dose inicial: 100 mg, EV;
  • Manter dose até obter estabilidade clínica ou até excluir a possibilidade de insuficiência adrenal: 50-100 mg, EV, a cada 8 horas.

3. Norepinefrina (1 mg/mL) 20 mL + SF 0,9% (80 mL) EV em bomba de infusão contínua (BIC), a critério médico, se paciente mantiver hipotensão arterial.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se houver dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das seguintes opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g, EV, até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas, VO, até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg, VO, de até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas, VO, de até 6/6 horas;
  • Paracetamo l 500-750 mg, VO, de até 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se houver náuseas e/ou vômito. Escolha uma das seguintes opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg, EV, diluídos em água destilada, de até 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 mg, VO, a cada 8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg, VO, a cada 8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg, EV, a cada 8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg, VO, a cada 8 horas.
    3. Proteção gástrica. Escolha uma das seguintes opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg, VO/EV, a cada 24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg, VO, a cada 24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg, EV, a cada 24 horas.

4 . Enoxaparina sódica (100 mg/mL) 40mg/dia (se função renal normal), SC, a cada 24 horas.

5. Aquecer o paciente: Evitar a hipotermia. Não utilizar cobertores térmicos que podem desencadear choque por vasodilatação periférica.

6. Dosar g licemia capilar a cada 2 horas.

    7. Insulina regular SC conforme seguinte esquema:
  • 70-150 = 0 unidade;
  • 151-200 = 2 unidades;
  • 201-250 = 4 unidades;
  • 251-300 = 6 unidades;
  • 301-350 = 8 unidades;
  • 351-400 = 10 unidades;
  • Se > 400 ou < 70, avisar plantonista.

8 . Glicose hipertônica a 50% (40 mL), EV, se hemoglicoteste (HGT) < 60.

9. SF 0,9% (500 mL), EV, a critério médico . Não deve ser administrada em pacientes com suspeita de encefalopatia hiponatrêmica. Nos casos de hiponatremia sintomática grave, 100 mL de NaCl a 3% devem ser administrados.

10. Ventilação mecânica ou O 2 sob máscara , a critério médico.

11. Suporte intensivo e admissão em UTI.