Orientações ao Prescritor

Indicações de internação:

• Obstrução intestinal total ou parcial, com possibilidade de investigação e reversão do quadro clínico;
• Impactação fecal refratária a medidas não invasivas;
• Dor intensa ou outros sintomas associados refratários ou incontroláveis;
• Resposta insuficiente ao tratamento ambulatorial;
• Piora do estado geral por conta de constipação refratária;
• Investigação adicional de causas potencialmente reversíveis;
• Decisão compartilhada ou desejo do paciente (constando em Diretiva Antecipada de Vontade ou não).

Orientações adicionais:
• Sempre se lembrar de excluir obstrução intestinal e possíveis fecalomas por meio do toque retal;
  • Considerar extração manual de possível fecaloma impactado, caso necessário. Lembrar de solicitar consentimento e avaliar necessidade de analgesia e sedação.
• A prescrição de opioides sempre deve ser acompanhada de laxativo, de preferência estimulante;
• Avaliar mecanismo e causas potencialmente envolvidas (distúrbios hidroeletrolíticos, uremia, dieta, mobilidade, medicamentos, obstruções internas ou externas) e medidas adicionais para reversibilidade;
• No caso de obstrução intestinal maligna (total), o uso de laxantes pode causar desconforto e sofrimento.

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero (especialmente se obstrução intestinal maligna) ou dieta de conforto, conforme tolerância e nível de consciência do paciente.
2. Hidratação preferencialmente via oral e com objetivo de estabelecer euvolemia.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme necessidade clínica:

Esquema A: Estimulante (laxativo de 1 ^a linha): Escolha uma das opções:
• Bisacodil 5 mg, ao deitar, em pacientes não constipados. Em pacientes constipados, 10 mg, ao deitar. Início de ação de 6-12 horas. Se não melhorar em 24-48 horas, dobrar a dose, mantendo ao deitar (dose máxima: 15 mg); [cms-watermark]
• Picossulfato de sódio 10-20 gotas, ao deitar. Início de ação de 6-12 horas. Se não melhorar em 24-48 horas, aumentar 5 mg = 10 gotas (dose máxima: 30 mg/dia). Considerar dose reduzida para idosos frágeis, fracionada em 2x/dia; [cms-watermark]
  
• Senna Início de ação de 8-12 horas. Se não melhorar em 24-48 horas, dobrar dose.
  
  • Cápsula/comprimido: 30-200 mg/dia VO, à noite ao deitar (até 90 mg/noite). Pode dividir em até 3 tomadas;
  • Geleia: 5 g (uma colher de chá) 1x/dia, após a última refeição da noite.

Esquema B: Se cólica intolerável ou o paciente não responder bem ao uso dos estimulantes. Trocar ou adicionar (preferivel) um laxativo osmótico. Escolha uma das opções:
• Lactulose 15-30 mL de 2-3x/dia. Ajustar conforme resposta. Efeito em 24-48 horas (dose máxima: 60 mL/dia); [cms-watermark]
• Polietilenoglicol (PEG)/Macrogol 1 sachê 1x/dia, diluído em 100 mL de água, chá ou suco. Efeito em 24-48 horas (dose máxima: 1 sachê 2-3x/dia);
• Sais de Magnésio (como Citrato de magnésio) : 10-30 mL 1x/dia pela manhã.

Esquema C: Estimulante + emoliente. No Brasil, o Docusato de sódio (emoliente) tem apresentação apenas em associação ao Bisacodil e pode ser uma opção:
• Docusato de sódio + bisacodil 1 comprimido ao deitar (dose máxima: 4 comprimidos/dia).

Esquema D: Laxativo de 2ª linha (preferencial nos casos de impactação fecal retal/ fecaloma): Escolha uma das opções:
• Supositório de glicerina a plicar 1 supositório umedecido com água, via retal. Solicitar que o paciente o retenha até ter vontade de evacuar ou mantê-lo por 15-30 minutos retido. Pode ser usado 1-3x/dia ou conforme necessidade;
• Fosfato de sódio monobásico + fosfato dibásico de sódio (fleet enema) aplicar via retal, tentar reter o conteúdo até ter vontade de evacuar (aproximadamente, 2-5 minutos). Pode ser usado até 4x/dia ou conforme necessidade;
  
• Fosfato de sódio monobásico + fosfato dibásico de sódio VO, pouco utilizado. Diluir enema em 200 mL de suco de laranja ou limão, se constipação > 3 dias.

Tratamento Não Farmacológico

1. Orientar sobre a necessidade de evacuação diária ou em dias alternados.
2. Aumentar a mobilidade (ex.: caminhadas), mesmo que passiva (ex.: mudanças de posição; massagem abdominal com movimentos circulares).
3. Promover conforto no momento da evacuação com privacidade e, preferencialmente em posição sentada ou de conforto do paciente;
   • Caso necessário, fazer resgate de medicação analgésica antes, se houver desconforto (relatado ou suspeitado) à evacuação. [cms-watermark]
4. Estimular ingesta de fibras (frutas, legumes e verduras laxativas) e líquidos, considerando a funcionalidade e o desejo do paciente.
5. Importante lembrar que pacientes com doença avançada têm apetite reduzido e, consequentemente, comem menos e ingerem menos fibras, bem como reduzem a ingestão de líquidos. Lembrar que a alimentação não deve gerar desconforto.