Orientações ao Prescritor

• A hiperglicemia hospitalar, definida como qualquer glicemia ≥ 140 mg/dL, está associada a um aumento no risco de resultados clínicos adversos, incluindo infecções, internação hospitalar prolongada, incapacidade pós-alta e mortalidade;
• A avaliação inicial deve informar o tipo de diabetes (ou seja, tipo 1, tipo 2, gestacional, pancreatogênico, hiperglicemia de estresse, relacionada a medicamentos ou relacionada à nutrição [ex.: nutrição enteral ou parenteral]) quando for conhecido;
  
• É recomendado realizar um teste de A1C em todas as pessoas com diabetes ou hiperglicemia (glicemia aleatória > 140 mg/dL) internadas no hospital se nenhum resultado de teste de A1C estiver disponível nos 3 meses anteriores; [cms-watermark]
  
• Vários estudos multicêntricos, incluindo o ensaio NICE-SUGAR em indivíduos hospitalizados gravemente doentes em unidades de terapia intensiva (UTI) médicas e cirúrgicas, demostraram que o tratamento intensivo da glicemia (80–110 mg/dL) não obteve vantagem significativa no tratamento em comparação com um grupo com metas glicêmicas mais moderadas (140–180 mg/dL);
• Alvos mais baixos de glicemia aumentam o risco de hipoglicemia grave e mortalidade, sem benefícios em desfechos clínicos. Assim, em pacientes críticos, o alvo de glicemia é entre 140-180 mg/dL;
  
• Em pacientes gravemente enfermos, recomenda-se infusão contínua de insulina seguida de transição para regimes de insulina subcutânea quando os pacientes estiverem estáveis ​​e próximos da alta da UTI.
  
• O uso da tecnologia de diabetes no hospital está evoluindo rapidamente, mas ainda não está pronto para uso generalizado. Portanto, em pacientes críticos, recomenda-se a monitorização da glicose por glicemia capilar em vez da utilização de sistemas de monitoramento contínuo de glicose intersticial (CGM) pois estes dispositivos não são precisos nesse perfil de pacientes;
  
• Porém, em casos de má perfusão periférica ou edema, recomenda-se evitar a utilização de glicemia capilar, utilizando-se a glicemia sérica ou arterial para controle.

Princípios do Controle Glicêmico

Início: Iniciar protocolo de insulina se houver ≥ 2 medidas de glicemia ≥ 180 mg/dL.

Alvo de glicemia: 140-180 mg/dL.

Administração: A infusão contínua de insulina intravenosa é a via de escolha para atingir o controle glicêmico (vide sugestão de esquema de prescrição abaixo).

Ajuste: A velocidade de infusão da solução de insulina deve ser ajustada a cada hora conforme a glicemia (vide tabela abaixo).

Monitorização: Manter de 1/1 hora se Insulina EV. Monitorizar mais frequentemente se houver aumento de dose da insulinoterapia. Espaçar medidas em pacientes com glicemias estáveis.

Glicemia: Pode ser coletada por glicemia capilar ou sangue total (ex.: gota de sangue via circuito de pressão arterial invasiva). Repetir coleta em caso de resultados extremos, para afastar erros de coleta.

Hipoglicemia: Sempre deixar prescrito Glicose 50% (40 mL) para abordagem da hipoglicemia. A hipoglicemia leve/oligossintomática pode ser tratada com carboidratos ou Glicose 50% VO (para pacientes com condições para isso). A hipoglicemia grave ou sintomática deve ser tratada com Glicose 50% EV em bólus, podendo ser realizada via acesso periférico. Pacientes com necessidade de infusão contínua de glicose 50% precisam de um acesso venoso central para sua administração. Ajustar a taxa de infusão da bomba de insulina nos casos de hipoglicemia (vide sugestão na tabela abaixo).

Tratamento Farmacológico da Hiperglicemia no Paciente Crítico

1. Insulina regular (100 unidades/mL) 100 unidades + SF 0,9% 99 mL (concentração: 1 unidade/mL) EV em BIC:
• Administração: Desprezar 20 mL da solução pelo equipo para ocorrer saturação do circuito pela insulina.
• Cálculo da taxa de infusão inicial conforme glicemia: [cms-watermark]
  
  • 181-200 mg/dL: Sem bólus. Iniciar infusão a 2 unidades/hora;
  • 201-250 mg/dL: Bólus de 3 unidades, iniciar infusão a 2 unidades/hora;
  • 251-300 mg/dL : Bólus de 6 unidades, iniciar infusão a 3 unidades/hora;
    
  • 301-350 mg/dL: Bólus de 9 unidades, iniciar infusão a 3 unidades/hora;
    
  • ≥ 351 mg/dL: Bólus de 10 unidades, iniciar infusão a 4 unidades/hora.

Ajuste da taxa de infusão inicial conforme glicemia:

• Insulina regular (100 unidades/mL) em Sliding Scale conforme glicemia capilar [cms-watermark]
  
  • <180 mg/dL: Não administrar Insulina;
  • 180-200 mg/dL: Administrar 2 unidades;
    
  • 201-250 mg/dL: Administrar 4 unidades;
    
  • 251-300 mg/dL: Administrar 6 unidades;
    
  • 301-350 mg/dL: Administrar 8 unidades;
    
  • ≥ 351 mg/dL: Administrar 10 unidades e avisar médico de plantão.
    

Adaptado de : Hospital Israelita Albert Einstein; 2024

Atenção! Nos pacientes em uso prévio de insulinoterapia, sempre considere reconciliar a medicação de uso prévio. Quando houver dúvida com relação à aderência terapêutica, é prudente utilizar doses abaixo das relatadas como de uso ambulatorial.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas/dose VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica (500 mg/comprimido ou 1 g/comprimido) 500-1.000 mg/dose VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas/dose VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol (500 mg/comprimido ou 750 mg/comprimido) 500-750 mg/dose VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas/dose VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg/dose VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.