Orientações ao Prescritor

Orientações sobre o uso de opioides: [cms-watermark]

• Orientar o paciente/família estabelecendo comunicação empática e procurando desmitificar percepções preconceituosas acerca do uso de opioides. Via de regra: Morfina não vicia; [cms-watermark]
• Orientar quanto aos efeitos colaterais relacionados ao uso: Náusea, sonolência, depressão respiratória, constipação; [cms-watermark]
  
• A maioria dos efeitos é tolerável, que tende a desaparecer em 3-4 dias. A constipação é a única refratária; [cms-watermark]
  
• Necessita de intervenção medicamentosa através da prescrição de laxativos irritativos . Ideal é que o paciente evacue a cada 2 dias;
• Na rotação de um opioide para o outro, atentar para a escala de equipotência de doses, assim como ocorre na conversão de corticoides:
  
  • Se a dor estiver controlada, diminuir 25% da dose total diária antes calcular a dose do novo opioide. Caso não esteja controlada, não necessitará de diminuição.

Cuidados no uso da Morfina:
• A dose noturna deve ser dobrada para o paciente não acordar durante a madrugada para tomar (mais cômodo);
  
• Primeira escolha entre os opioides: Menor risco de intoxicação pela meia-vida curta, maior disponibilidade nos serviços de saúde;
  
• Morfina de resgate: A dose de resgate aplicada será de 1/10 a 1/6 da dose total diária do opioide usado, podendo ser titulada até controle efetivo da dor (ex.: paciente usa 30 mg de Morfina, logo, a dose de resgate será de 3-5 mg e poderá aumentar até controlar a dor):
  • A Morfina é o opioide de escolha no resgate devido à sua facilidade de aplicação (VO, SC ou EV), à sua potência (alta) e ao seu início de ação rápido (inicia efeito em 15-30 minutos após a aplicação). [cms-watermark]
• Não existe dose máxima. Efeitos adversos é que limitam o teto terapêutico;
  
• Morfina endovenosa é três vezes mais potente que a oral;
• Usar com cautela em casos de insuficiência hepática e renal.

Cuidados no uso da Metadona:
• É preferência se paciente com insuficiência renal, hepática;
• Boa para dor neuropática-antagonista NMDA;
• Nesse caso, ajustar dose a cada 7 dias, meia-vida longa (12-150 horas);
• Atentar para náusea, primeiro sinal de alerta de intoxicação;
• Pode ser feita de 12/12 horas ou 8/8 horas , na maioria dos pacientes, com segurança;
• Pode ser feito resgate com Dipirona 1 g até 6/6 horas no início. Com dose estabelecida, calcular 1/6 a 1/10 da dose diária de Metadona para ser administrada até 3x/dia, caso necessário;
• Não misturar opioides ; [cms-watermark]
  
• Metadona parenteral é 2 vezes mais potente que a oral;
• Aguardar 3-5 dias antes de considerar aumentar a dose;
• Sugere-se realizar acompanhamento com eletrocardiograma (ECG) devido ao risco de prolongamento do intervalo QT;
  
• Equipotência analgésica: Não ocorre de forma linear, devendo ser realizada conforme o gráfico a seguir.

Tabela de conversão da Metadona. Adaptado de: Daniel FR, 2023

Cuidados no uso da Buprenorfina:
• A analgesia plena da Buprenorfina é a partir de 72 horas da aplicação. Até lá, deve-se usar a Morfina em intervalos regulares de 4/4 horas e conforme necessidade. Após as primeiras 24 horas, iniciar desmame gradual da Morfina;
• Se após 72 horas o paciente necessitar de mais de 2 resgates de Morfina por dia, considerar aumento de mais um adesivo de Buprenorfina;
  
• O adesivo deve ser trocado a cada 4-7 dias . Para lembrar, deve-se escrever a data no adesivo que foi colado;
• Equipotência analgésica: Não ocorre de forma linear, devendo ser realizada conforme a tabela a seguir. Converta antes para dose equivalente de morfina oral (ex.: o paciente usa 10 mg de Morfina EV, isso equivale a 30 mg de Morfina VO. Logo, o adesivo inicial de Buprenorfina seria de 5 mg).
  

Cuidados no uso do Fentanil transdérmico (FTD):
• O início da analgesia plena do Fentanil transdérmico (FTD) é a partir de 24 horas da aplicação. Até lá, deve-se manter o uso da Morfina com intervalos regulares de 4/4 horas e resgates conforme necessidade. Iniciar desmame gradual da Morfina após as primeiras 12 horas;
  
• Se após 48 horas o paciente necessitar de mais de 2 resgates de Morfina por dia, considerar 12,5 microgramas/hora;
  
• O adesivo do FTD deve ser trocado a cada 72 horas ;
  
• Equipotência analgésica: A equianalgesia é calculada conforme a tabela a seguir. Converta antes para dose equivalente de morfina oral (ex.: o paciente usa 10 mg de Morfina EV, isso equivale a 30 mg de Morfina VO. Logo, o adesivo inicial seria de 12 microgramas/hora).
  

  Morfina oral (mg/dia)	Adesivo de FTD (microgramas/hora)
  15	Não indicado
  25-30	12
  50	25
  100	50
  150	75
  200	100
  250	125
  300	150

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas conforme "Orientações ao Prescritor":

Esquema A: Paciente com facilidade de via oral: Escolha uma das opções:
• Morfina ( 10 mg) iniciar com 5 mg VO de 4/4 horas (ou dose equivalente via EV, SC) e titular até alcançar analgesia; [cms-watermark]
  • Cápsula de liberação prolongada (30, 60, 100 mg): Iniciar com 30 mg VO de 12/12 horas e titular até alcançar analgesia.
• Metadona (5 mg) 0,5-1 comprimido VO de 12/12 horas.
  

Esquema B: Para pacientes sem via oral e/ou insuficiência renal, considerar o uso/troca: Escolha uma das opções:
• Buprenorfina adesivo doses de acordo com tratamento prévio no controle da dor, conforme descrito a seguir: [cms-watermark]
  • Pacientes virgens de opioides: Adesivo de 5 mg; [cms-watermark]
  • Pacientes com uso prévio de opioides: Utilizar a equivalência para Morfina oral (vide tabela em "Orientações ao Prescritor").
    
• Fentanila adesivo e quivalência para Morfina de 25 microgramas/hora = 60 mg/dia de Morfina via oral. Indicado para pacientes com dose estável de Morfina por mais de 1 semana.

Orientações ao Paciente

Orientações gerais para aplicação de adesivos:
• Aplicar em pele seca, não inflamada, não irradiada, de preferência sem pelo:
  • Locais preferenciais: Braços região anterior e tórax superior anterior. [cms-watermark]
• Evitar dorso em pacientes acamados pelo risco de aumentar a liberação da droga pelo calor;
  
• Pressionar por cerca de 30 segundos após a aplicação;
  
• Se necessário, pode usar Micropore ^® ou Tegaderm ^® para assegurar a aderência;
  
• Durante o banho, usar no local apenas água para lavar. Evitar sabão, hidratantes ou óleos;
  
• Evitar aplicar em locais quentes, evitar banhos quentes;
  
• Retirar o adesivo no caso de realização de ressonância;
  
• Quando trocar o adesivo, escolher uma nova posição, deixando a pele onde estava o antigo descansar por 3-6 dias;
  
• Para ambos, utilizar Morfina como resgate, se necessário;
  
• Atenção ! Lembrar que tanto Buprenorfina quanto Fentanil em adesivo não são indicados para controle de dor aguda ou em casos que necessitam de rápida titulação para controle de dor descontrolada e intensa.

Orientações ao Prescritor

Cuidados no uso dos AINEs:

• A prescrição de AINEs deve levar em conta o perfil de risco para eventos adversos gastrintestinais (idoso, história de úlcera péptica, uso de corticoide sistêmico, uso de anticoagulantes) e cardiovasculares (angina estável, doença arterial periférica, antecedentes de AVE, revascularização arterial e síndrome coronariana aguda);
• Recomenda-se a utilização da dose eficaz mais baixa durante o menor período e combinação do tratamento com um agente gastroprotetor (IBP ou antagonistas H2 de dose elevada), particularmente para pacientes de alto risco de sangramento;
• Dar preferência ao inibidor de COX-2 (ex.: Celecoxibe).

Cuidados no uso de medicamentos adjuvantes: Fazem parte de todos os degraus da escada analgésica da OMS:

• Anticonvulsivantes: F ármacos de primeira linha pra dor neuropática. Inicia-se com doses baixas, titulando progressivamente, particularmente em idosos:
  • Gabapentina e Pregabalina: Iniciar com doses mais baixas e aumentar gradativamente para minimizar efeitos colaterais (a sonolência é frequente no início). Primeira escolha para dor neuropática;
  • Carbamazepina: Primeira escolha na neuralgia do trigêmeo. Interage com opioides e reduz o potencial analgésico.
• Corticoides: Eficaz para dor óssea, dor neuropática por infiltração ou compressão de estruturas neurais, cefaleia por aumento da pressão intracraniana, artralgia e dor por obstrução intestinal, ureteral:
  
  • No ato da prescrição, já planejar a retirada o mais breve possível; considerar protetor gástrico em pacientes de alto risco;
  • Em razão da ação euforizante central, administrar preferencialmente pela manhã (após alguma refeição). [cms-watermark]
• Antidepressivos: Bons para dor neuropática e para pacientes com ansiedade, insônia, ou depressão associadas:
  • Não há diretrizes para a seleção de medicamentos. Escolher de acordo com as comorbidades e perfil de efeitos adversos;
    
  • O efeito analgésico é alcançado dentro de uma semana ou mais após atingir a dose efetiva. Risco de não adesão do paciente pelos efeitos colaterais desconfortáveis. Deve-se sempre informar ao paciente sobre os efeitos;
  • Tricíclicos: Evidência do potencial analgésico na população com câncer. Uso limitado pelos efeitos adversos. Efeito analgésico pode ser obtido com dosagens baixas (ex.: Amitriptilina 25 mg/dia). Reserve doses mais altas para casos associados a depressão;
    
  • Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSN): Eficácia analgésica, alívio da dor neuropática; menor efeito anticolinérgico e cardiovascular;
  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): Não são preferidos quando a dor é a principal indicação. Considerar em pacientes com ansiedade ou depressão.
    

Tratamento Farmacológico

Escolha uma das classe ou associe-as conforme "Orientações ao Prescritor":

Classe A: AINEs: Escolha uma das opções:
• Naproxeno 250-500 mg VO 2x/dia até 10 dias. Dose máxima de 1.000 mg/dia;
• Ibuprofeno 200-800 mg VO a cada 6-8 horas. Dose máxima de 2.400 mg/dia;
• Diclofenaco 50 mg VO a cada 8-12 horas. Dose máxima de 150 mg/dia;
• Celecoxibe 200-400 mg/dia VO 24/24 horas;
  
• Cetoprofeno:
  
  • Comprimido: 50-75 mg VO a cada 6-8 horas;
  • Ampola: 100 mg EV ou IM até a cada 12 horas;
  • Dose máxima de 300 mg/dia.

Classe B: Analgésicos comuns: Escolha uma das opções:
• Dipirona 1 g de 6/6 até 4/4 horas;
• Paracetamol 500-750 mg até de 6/6 horas. Não ultrapassar 4 g/dia.

Classe C: Adjuvantes. Anticonvulsivantes: Escolha uma das opções:
• Gabapentina I niciar com 300 mg/dia em adultos e 100 mg/dia em idosos, de preferência à noite. Se necessário, aumentar 300 mg com intervalo de 3 dias, até 3.600 mg/dia. Analgesia costuma iniciar a partir de 300 mg 3x/dia;
• Pregabalina Iniciar com 50-75 mg/noite. Se necessário, aumentar gradativamente a cada 5-7 dias, até 300 mg divididos em 2x/dia;
  
• Carbamazepina Iniciar com 100-200 mg/dia. Dose máxima de 1.200 mg, dividida em 3-4x/dia.

Classe D: Adjuvantes. Corticoides: Escolha uma das opções:
• Dexametasona 4-20 mg/dia, pela manhã (preferencial);
• Prednisona 30 mg/dia, pela manhã;
• Metilprednisolona 30-50 mg/dia, pela manhã.

Classe E: Adjuvantes. Antidepressivos: Escolha uma das opções:
• IRSN:
  
  • Venlafaxina i niciar 75 mg e titular até alçancar analgesia ou 225 mg/dia;
  • Duloxetina i niciar com 30 mg e progredir até alcançar analgesia ou 60 mg/dia.
• ISRS : Sertralina 50-200 mg/dia;
• Bupropiona 50 mg/dia para controle de dor em pacientes que estão sonolentos, fatigados ou apáticos;
  
• Tricíclicos :
  • Amitriptilina 25-75 mg/dia VO; em idosos iniciar com 10 mg/dia. Dose máxima de 150 mg/dia;
  • Nortriptilina iniciar com 25 mg e titular até alcançar analgesia ou 150 mg/noite.

Orientações ao Prescritor

Quando considerar procedimentos invasivos de analgesia:

• Dor intensa e/ou debilitante;
• Dor refratária ao esquema não invasivo otimizado;
• Impacto significativo na qualidade de vida do paciente;
• Impossibilidade de progressão de dose analgésica não invasiva por efeitos adversos analgésicos ou outros motivos;
• Dor localizada e específica com possibilidade de controle ou reversão;
• Necessidade de alívio imediato da dor.

Considerações gerais:

• Equipe envolvida: A indicação de analgesia invasiva, preferencialmente, deverá incluir equipes especializadas (especialista em dor, médico paliativista, entre outros);
• A escolha pelo tipo de procedimento deverá ser individualizada;
• Avaliação do paciente: A condição clínica, a intensidade da dor, a resposta a tratamentos anteriores e os objetivos do tratamento são fatores importantes;
• Risco versus benefício: Avaliar os riscos e benefícios potenciais, incluindo possíveis complicações e a expectativa de benefícios para o paciente;
• Discussão com o paciente: Garantir que o paciente e sua família compreendam os objetivos, benefícios e riscos do procedimento;
  
• Podem ser isolados ou combinados com outros procedimentos ou com analgesia não invasiva.

Tratamento Analgésico Invasivo

Principais representantes:
1. Bloqueio neural (periférico, epidural ou de plexo).
2. Bomba de infusão intratecal:
   • Controlada pelo paciente: Realiza bólus de opioide/anestésico/Clonidina, conforme demanda e comando do paciente;
   • Programado: Analgesia contínua ou bólus programados de opioide/anestésico/Clonidina;
   • Mista: Combinação dos dois subtipos anteriores.
3. Ablação por radiofrequência.
4. Estimulação da medula espinal (SCS).
   
5. Estimulação de coluna dorsal.
6. Vertebroplastia.
7. Cifoplastia.