Orientações ao Prescritor

Recomendações gerais:
• Orientar sobre o controle da infecção, a prevenção da transmissão para contatos e os sinais de alerta para possíveis complicações;
• A presença de qualquer sinal de alerta deve determinar o retorno e a hospitalização imediata do paciente.

Recomendações sobre o tratamento:
• O tratamento inicialmente proposto é apenas sintomático;
  
• Para pacientes com quadros leves a moderados e risco de evolução grave, sugere-se o uso de antivirais. O Nirmatrelvir-ritonavir está disponível no SUS e na rede privada.

A associação dos antivirais Nirmatrelvir e Ritonavir (NMV/r) foi incorporada ao SUS para o tratamento da infecção pelo vírus SARS-CoV-2 nos seguintes grupos: [cms-watermark]

• Imunossuprimidos com pelo menos 18 anos; [cms-watermark]
  
• Pessoas com pelo menos 65 anos. [cms-watermark]
  

Requisitos para acesso ao tratamento (independentemente da vacinação prévia): [cms-watermark]

• Diagnóstico confirmado de covid-19 por teste rápido de antígeno ou PCR (o resultado não é exigido para retirada da medicação); [cms-watermark]
• Sintomas há no máximo 5 dias; [cms-watermark]
  
• Quadro clínico leve ou moderado, sem necessidade de oxigenoterapia. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico – Específico

1. Na ocorrência de fatores de risco para doença grave. Escolha uma das opções:
• Nirmatrelvir + ritonavir 300/100 mg VO de 12/12 horas por 5 dias;
  
• Remdesivir 200 mg EV como dose de ataque, seguido de 100 mg EV de 24/24 horas. Tratamento inicial por 3 dias;
• Sotrovimabe 500 mg EV, dose única;
• Regdanvimabe 40 mg/kg EV, dose única.
  

Tratamento Farmacológico – Profiláticos e Sintomáticos [cms-watermark]

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8ºC. Escolha uma das opçõe s:

• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
• Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções :

• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
• Bromoprida (4 mg/mL): 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas;
• Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
• Ondansetrona (4 e 8 mg ou 4 mg/2 mL): 4-8 mg EV/SC/VO de 8/8 horas.
  

3. Fluidificante : Escolha uma das opções:
• Acetilcisteína granulado (100 mg/envelope) 100 mg VO 2-4x/dia;
• Acetilcisteína xarope (20 mg/mL a 100 mL): 1-10 mL VO de 8/8 horas.

4. Antitussígeno:
• Dextrometorfano (2 mg/mL): 5-10 mL VO de 4/4 horas ou 15 mL de 6/6 a 8/8 horas.

Orientações ao Prescritor

Recomendações gerais:
• Cuidados no uso de corticoides: Avaliar a necessidade de tratamento profilático com antiparasitário para Strongyloides; [cms-watermark]

Recomendações sobre o tratamento:

• Anticoagulação: O detalhamento das diferentes abordagens e propostas para a anticoagulação intra-hospitalar pode ser consultado no conteúdo coagulopatia e covid-19;
  [cms-watermark] [cms-watermark]
• Broncospasmo: Se for necessária a realização de IOT:
  • Caso o paciente esteja dispneico, utilizar espaçador para melhor absorção da medicação.
• Suplementação de oxigênio:
  • Utilizar a PaO ₂ ideal corrigida pela idade , de acordo com a fórmula: 109 - (idade x 0,45); [cms-watermark]
  • O uso de ambu/máscara [cms-watermark] não é recomendado devido ao risco de formação de aerossóis. Se for estritamente necessário, utilizar com filtro; [cms-watermark]
    
  • O cateter nasal de alto fluxo (CNAF) e a VNI podem gerar aerossóis e devem ser utilizados apenas por equipe experiente, em ambiente de coorte ou com pressão negativa e uso adequado de EPI. [cms-watermark]
    

Recomendações sobre o uso de imunomoduladores ou antimicrobianos: Estudos recentes, detalhados no Portal Afya, não demonstraram benefício clínico do uso de Cloroquina ou Hidroxicloroquina no tratamento da covid-19. Nossa recomendação editorial é contrária à sua utilização, seguindo os protocolos nacionais e internacionais vigentes:
• A proposta terapêutica atual depende da necessidade de suporte de oxigênio para o paciente grave; [cms-watermark]
• Pacientes em uso de oxigênio em baixo fluxo: Iniciar com Dexametasona + remdesivir:
  
  • Em caso de paciente imunocomprometido, avaliar o uso concomitantemente de anticorpo monoclonal [cms-watermark] ; [cms-watermark]
  • Em caso de piora clínica em 24 horas e até 96 horas de hospitalização, adicionar Tocilizumabe ou Baricitinibe. [cms-watermark]
    
• Pacientes em uso de oxigênio em alto fluxo ou ventilação não invasiva: Iniciar com Dexametasona, com ou sem Rendesivir:
  
  • Em caso de piora clínica em 24-48 horas e até 96 horas de hospitalização, adicionar Tocilizumabe ou Baricitinibe. [cms-watermark]
• Pacientes em uso de ventilação mecânica ou ECMO: Iniciar com Dexametasona:
  
  • Em caso de piora clínica em 24 horas e até 96 horas de hospitalização, adicionar Tocilizumabe. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

1. Dieta individualizada conforme a situação do paciente: [cms-watermark]
• Paciente impossibilitado de se alimentar: Dieta zero. [cms-watermark]

2. Hidratação:
• F ase de expansão: Se hipovolemia associada: [cms-watermark]
  • SF 0,9% ou Ringer lactato , 20 mL/kg EV em 30 minutos (máximo de 2.000 mL/etapa), podendo ser repetido até 3x ou mais, conforme necessidade. [cms-watermark]
• Fase de manutenção:
  • SF 0,9% ou Ringer lactato , [cms-watermark] 20 mL/kg EV em 8/8 ou 12/12 horas; [cms-watermark]
  • Caso haja necessidade de reposição de eletrólitos, consultar as prescrições específicas para Hiponatremia e Hipocalemia.
    

Tratamento Farmacológico – Corticoterapia

1. Corticoterapia: Tratamento por 10 dias ou até a alta. Escolha uma das opções:
• Dexametasona 6 mg/dia VO/EV; [cms-watermark] [cms-watermark]
• Hidrocortisona 50 mg EV de 6/6 horas (infusão ou doses intermitentes de 50 mg); [cms-watermark]
  
• Metilprednisolona 0,5 -1 mg/kg (geralmente 40 mg) EV de 24/24 horas, por 5 dias, seguida de desmame progressivo conforme acompanhamento clínico; [cms-watermark]
  
• Prednisona 40-60 mg VO [cms-watermark] de 24/24 horas. [cms-watermark]
  

[cms-watermark] Tratamento Farmacológico – Anticoagulação

Para mais recomendações, consulte o título "Orientações ao Prescritor". Escolha um dos esquemas.

Esquema A: Relatório CONITEC (2021) – 1ª escolha:

• Heparina não fracionada 5.000 unidades SC de 8/8 horas.
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Esquema B: Relatório CONITEC (2021) – Alternativa: Escolha uma das opções:

• Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas; [cms-watermark]
• Fondaparinux 2,5 mg SC de 24/24 horas. [cms-watermark]
  

[cms-watermark] Tratamento Farmacológico – Broncospasmo

Para mais recomendações, consulte o título "Orientações ao Prescritor". Escolha um dos esquemas.

Esquema A:

I. Beta-agonista de curta ação via inalatória.
+
II. Antimuscarínico de curta ação via inalatória.
+
III. Corticoterapia sistêmica. [cms-watermark]

Opções de beta-agonista de curta ação (I):

• Bromidrato de fenoterol (100 microgramas/dose): 4-8 jatos via inalatória; [cms-watermark]
• Sulfato de salbutamol (100 microgramas/dose): 4-8 jatos via inalatória. [cms-watermark]
  

Opção de antimuscarínico de curta ação (II): [cms-watermark]

• Brometo de ipratrópio (25 microgramas/dose): 2 jatos via inalatória de 6/6 horas. [cms-watermark]
  

Opções de corticoterapia sistêmica (III):

• Prednisona (20 mg/comprimido): 40-60 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias; [cms-watermark]
• Metilprednisolona (40 mg/mL): 40 mg EV de 6/6 horas, por 5-7 dias; [cms-watermark]
  
• Hidrocortisona (100 mg/2 mL): Dose de ataque de [cms-watermark] 200-300 mg EV, seguida de 100-200 mg EV de 6/6 horas, por 5-7 dias. [cms-watermark]
  

Esquema B: Se broncospasmo grave com SatO ₂ < 94% em uso de cateter nasal de O ₂ até 6 L/minuto: Associação:

I. Intubação orotraqueal precoce.
+
II. Sedativos broncodilatadores EV em infusão contínua.
+
III. Broncodilatador EV em infusão contínua. [cms-watermark] [cms-watermark]

Opções de sedativos broncodilatadores (II):

• Cetamina 1-3 mg/kg/hora; [cms-watermark]
• Propofol 0,3-3 mg/kg/hora. [cms-watermark]
  

Opções de broncodilatador EV (III):

• Epinefrina 1-10 microgramas/minuto; [cms-watermark]
• Salbutamol 5-20 microgramas/minuto. [cms-watermark]
  

[cms-watermark] Tratamento Farmacológico – Imunomodulador ou Antimicrobiano

1. Imunomodulador ou antimicrobiano no tratamento da covid-19 grave: Monoterapia ou em associação, conforme descrito em "Orientações ao Prescritor": [cms-watermark] [cms-watermark]
• Remdesivir 200 mg EV como dose de ataque, seguido de 100 mg EV de 24/24 horas. Tratamento inicial por 5 dias (se o paciente não estiver em de VM ou ECMO). Se não houver melhora clínica, [cms-watermark] estender por mais 5 dias;
• Tocilizumabe 8 mg/kg EV (dose máxima: 800 mg) [cms-watermark] em dose única (para pacientes em VNI ou CNAF);
  
• Baricitinibe 4 mg VO de 24/24 horas, por 14 dias.

Tratamento Não Farmacológico – Suplementação de Oxigênio

1. Suplementação de oxigênio: Indicações (Para mais recomendações, acesse "Orientações ao Prescritor"):
• Se saturação de O ₂ ≥ 94%: Não suplementar com oxigênio; [cms-watermark]
• Se saturação de O ₂ < 94% + ausência de sinais de insuficiência respiratória aguda ou esforço ventilatório (pela gasometria) : Suplementar oxigênio de acordo com a PaO ₂ :
  • PaO ₂ > 75: Aplicar cateter nasal de O ₂ até 6 L/minuto. Se satO ₂ < 94, aplicar máscara com reservatório a 10 L/minuto. Se ainda assim a SatO ₂ for < 94, considerar VNI, cateter nasal de alto fluxo ou proceder à intubação orotraqueal; [cms-watermark]
  • PaO ₂ entre 63-75: Aplicar máscara com reservatório a 10 L/minuto. Se satO ₂ permanecer < 94, considerar VNI, cateter nasal de alto fluxo ou proceder à intubação orotraqueal; [cms-watermark]
    
  • PaO ₂ < 63: Considerar VNI, cateter nasal de alto fluxo ou proceder à intubação orotraqueal.
    
• [cms-watermark] Se SatO ₂ < 94% associada a sinais de insuficiência respiratória aguda/esforço ventilatório: Indicar intubação orotraqueal. [cms-watermark]
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL): 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol : 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL): 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL): 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL): 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas.

4. Fluidificante : Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Acetilcisteína granulado (100 mg/envelope): 100 mg VO 2-4x/dia; [cms-watermark]
• Acetilcisteína xarope (20 mg/mL a 100 mL): 1-10 mL VO de 8/8 horas. [cms-watermark]
  

5. Antitussígeno:
• Dextrometorfano (2 mg/mL): 5-10 mL VO de 4/4 horas ou 15 mL de 6/6 a 8/8 horas. [cms-watermark]

Cuidados

1. Glicemia capilar de 2/2 horas ou em outros intervalos, se indicado. Nesse caso, prescrever esquema para manter alvo glicêmico < 180 mg/dL. [cms-watermark]
2. Cateter vesical de demora, se necessário, com anotação da diurese de 4/4 horas.
   
3. Balanço hídrico.
   
4. Em caso de vômitos ou impossibilidade de alimentação: Instalar cateter nasogástrico em sifonagem e realizar passagem de sonda nasoenteral para nutrição.
   
5. Repouso no leito. [cms-watermark]
   

Procedimentos – Intubação Orotraqueal (IOT) [cms-watermark]

Informações gerais: [cms-watermark]
• IOT por sequência rápida; [cms-watermark]
• Doses para sequência rápida de IOT;
  
• Critérios de refratariedade à oxigenoterapia inicial: [cms-watermark]
  
  • Necessidade de fluxo de oxigênio > 5-10 L/minuto por cateter nasal; [cms-watermark]
  • FR > 28 irpm; [cms-watermark]
    
  • Retenção de CO ₂ : PaCO ₂ > 50 mmHg e/ou pH < 7,25. [cms-watermark]
    

Etapas: [cms-watermark]

1. Pré-tratamento: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
   • Lidocaína (20 mg/mL): 1,5 mg/kg; [cms-watermark]
   • Fentanil (50 microgramas/mL): 1,0 micrograma/kg. [cms-watermark]
     
2. Hipnose ou sedação: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
   
   • Cetamina (50 mg/mL): 2,0 mg/kg; [cms-watermark]
   • Etomidato (2,0 mg/mL): 0,3 mg/kg; [cms-watermark]
     
   • Midazolam (1,0-5,0 mg/mL): 0,3 mg/kg.
     
3. Bloqueio neuromuscular: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
   
   • Rocurônio (10 mg/mL): 1,2 mg/kg; [cms-watermark]
   • Succinilcolina (10 mg/mL): 1,0 mg/kg. Diluir 100 mg de Succinilcolina em 10 mL de água destilada ou soro fisiológico (solução final: 10 mg/mL). [cms-watermark]
     

Procedimentos – Ventilação Mecânica

• Como Iniciar a Ventilação Mecânica na Covid-19. [cms-watermark] [cms-watermark] [cms-watermark]