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Criptococose

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

  • Terapia antifúngica indicada para pacientes com infecção leve a moderada, sem envolvimento de sistema nervoso central ou fungemia. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

    1. Antifúngicos : Escolha uma das opções:
  • 1ª linha: Fluconazol 400 mg VO de 24/24 horas, por 6-12 meses; [cms-watermark]
  • Itraconazol 200 mg VO de 12/12 horas, por 6-12 meses; [cms-watermark]
  • Voriconazol 200 mg VO de 12/12 horas, por 6-12 meses; [cms-watermark]
  • Posaconazol (comprimido liberação lenta) 300 mg VO de 12/12 horas por 2 doses, seguido de 300 mg/dia, por 6-12 meses; [cms-watermark]
  • Posaconazol 300 mg EV de 12/12 horas por 2 doses, seguido de 300 mg/dia, por 6-12 meses. [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

  • Deve-se realizar a triagem e o tratamento preemptivo da doença criptocócica em pessoas vivendo com HIV que não tenham feito uso prévio de terapia antirretroviral (TARV) ou que já tenham sido expostas a antirretroviral, mas ainda sem tratamento efetivo, com contagem de LT-CD4+ < 100 céls/mm 3 e que sejam residentes ou procedentes de regiões com alta prevalência de antigenemia criptocócica; [cms-watermark]
  • Os pacientes com ausência de manifestações clínicas de doença criptocócica e teste demonstrando antigenemia criptocócica isolada devem ser submetidos à punção lombar, para excluir meningite criptocócica:
    • Em caso de exclusão da doença criptocócica, deve ser instituído o tratamento preemptivo. [cms-watermark]
  • A TARV pode ser iniciada após as duas primeiras semanas de tratamento antifúngico;
  • Não se indica profilaxia primária para criptococose;
  • A suspensão da profilaxia secundária deve ser considerada após o término do tratamento de indução e consolidação, com pelo menos 1 ano de manutenção, desde que o paciente permaneça assintomático e apresente LT-CD4+ > 200 céls/mm 3 por mais de 6 meses. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas conforme apresentação clínica.

    Esquema A: Tratamento preemptivo:
  • Fluconazol 1.200 mg/dia VO por 2 semanas, seguido de 800 mg/dia durante 8 semanas. Seguir com 200 mg/dia até o indivíduo recuperar a situação imunológica (contagem de linfócitos T-CD4+ > 200 células/microlitro e carga viral do HIV indetectável).
    Esquema B: Profilaxia secundária:
  • Fluconazol 200 mg/dia VO. [cms-watermark]

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

Tratamento destinado a pacientes com infecção grave ou meningite em paciente soronegativo para HIV.

    Recomendações:
  • A associação para antibioticoterapia descrita abaixo deve ser administrada por no mínimo 2 semanas, podendo estender até 6 semanas: [cms-watermark]
    • Após esse período, substituir pela terapia de consolidação. [cms-watermark]
  • Considerar o uso de corticoide associado ao esquema de antimicrobianos e à intervenção cirúrgica em caso de efeito de massa cerebral e lesões > 3 cm, respectivamente.
    Medicações:
  • Não utilizar Flucitosina ou Fluconazol no primeiro trimestre de gestação.

Dieta e Hidratação

  1. Considerar dieta zero até estabilização hemodinâmica. Posteriormente avaliar dieta oral, conforme aceitação. No caso de rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE.
  2. Hidratação venosa: Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica:
    • SF 0,9% 30-40 mL/kg EV em 24 horas;
    • Frequentemente, a desidratação é um cofator que explica o rebaixamento do nível de consciência em pacientes idosos;
    • Atenção à necessidade de reposição de eletrólitos.

Tratamento Farmacológico – Terapia de Indução

Tempo de tratamento: 2-6 semanas. [cms-watermark] Escolha um dos esquemas. [cms-watermark]

    Esquema A: Tratamento de 1ª escolha:

    I. Anfotericina B.
    +
    II. Flucitosina (disponível no SUS) 100 mg/kg VO de 6/6 horas.
    Opções para Anfotericina B (I): [cms-watermark]
  • 1ª escolha: Anfotericina B complexo lipídico 5 mg/kg/dia EV; [cms-watermark]
  • Anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia EV; [cms-watermark]
  • Anfotericina B desoxicolato 0,7- 1,0 mg/kg/dia EV. [cms-watermark]

Esquema B: Se Flucitosina não tolerada ou indisponível:

I. Anfotericina B.
+
II. Fluconazol 1.200 mg/dia EV/VO desde o início.

    Opções para Anfotericina B (I): [cms-watermark]
  • 1ª escolha: Anfotericina B complexo lipídico 5 mg/kg/dia EV; [cms-watermark]
  • Anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia EV; [cms-watermark]
  • Anfotericina B desoxicolato 0,7- 1,0 mg/kg/dia EV. [cms-watermark]

Esquema C: Se Anfotericina B não tolerada ou não disponível:

I. Fluconazol em dose alta (1.200 mg/dia).
+
II. Flucitosina (disponível no SUS) 25 mg/kg VO de 6/6 horas. [cms-watermark]

    Esquema D: Se Fluconazol ou Flucitosina não toleradas ou não disponíveis. Escolha uma das opções:
  • 1ª escolha: Anfotericina B complexo lipídico 5 mg/kg/dia EV por 4-6 semanas; [cms-watermark]
  • Anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia EV por 4-6 semanas;
  • Anfotericina B desoxicolato 0,7- 1,0 mg/kg/dia EV por 4-6 semanas.
    Esquema E: Se Anfotericina B ou Flucitosina não toleradas ou não disponíveis: [cms-watermark]
  • Fluconazol em dose alta (1.200-2.000 mg/dia), por 10-12 semanas, seguido de consolidação com 800 mg/dia. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Seguimento

Escolha um dos esquemas conforme fase do tratamento.

    Esquema A: Terapia de consolidação:
  • Fluconazol 400-800 mg (preferir 800 mg) VO de 24/24 horas, por 8 semanas. [cms-watermark]
    Esquema B: Terapia de manutenção: [cms-watermark]
  • Fluconazol 200 mg VO de 24/24 horas, por 6-12 meses: [cms-watermark]
    • Considerar 400-800 mg VO de 24/24 horas, por 18 meses para criptococomas cerebrais; [cms-watermark]
    • Pode-se estender esse período caso o paciente seja submetido a tratamento imunossupressor concomitante. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

  1. Oximetria de pulso. [cms-watermark]
  2. Macronebulização com oxigênio (se necessário).
  3. Glicemia capilar de 6/6 horas.
  4. Glicose hipertônica 50% (5 g/10 mL) 40 mL EV caso HGT < 60 mg/dL.
  5. Acesso venoso periférico salinizado. [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

Criptococose grave ou meningoencefalite em paciente soropositivo para HIV ou transplantados.

    Recomendações:
  • A associação para antibioticoterapia descrita abaixo deve ser administrada por, no mínimo, 2 semanas, podendo estender até 6 semanas:
    • Após esse período, substituir pela terapia de consolidação. [cms-watermark]
  • Considerar a descontinuidade da terapia de manutenção se paciente assintomático com CD4 > 100 céls/mm 3 , com carga viral indetectável, sob uso de terapia antirretroviral (> 3 meses) e com terapia com azol por mais de 12 meses;
  • Considerar o uso de corticoide associado ao esquema de antimicrobianos e à intervenção cirúrgica em caso de efeito de massa cerebral e lesões > 3 cm, respectivamente.
    Medicações: [cms-watermark]
  • Não utilizar Flucitosina ou Fluconazol no primeiro trimestre de gestação.

Dieta e Hidratação

  1. Considerar dieta zero até estabilização hemodinâmica. Posteriormente avaliar dieta oral, conforme aceitação. No caso de rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE.
  2. Hidratação venosa: Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica:
    • SF 0,9 % 30-40 mL/kg EV em 24 horas;
    • Frequentemente, a desidratação é um cofator que explica o rebaixamento do nível de consciência em pacientes idosos;
    • Atenção à necessidade de reposição de eletrólitos.

Tratamento Farmacológico – Terapia de Indução

Tempo de tratamento: Pelo menos, 2 semanas até 6 semanas: Escolha um dos esquemas.

Esquema A: Tratamento de 1ª escolha:

I. Anfotericina B.
+
II. Flucitosina (disponível no SUS) 100 mg/kg VO de 6/6 horas.

    Opções para Anfotericina B (I): [cms-watermark]
  • 1ª escolha: Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg/dia EV; [cms-watermark]
  • Anfotericina B complexo lipídico 5 mg/kg/dia EV; [cms-watermark]
  • Anfotericina B desoxicolato 1,0 mg/kg/dia EV. [cms-watermark]

Esquema B: Se Flucitosina não tolerada ou indisponível:

I. Anfotericina B.
+
II. Fluconazol 1.200 mg/dia EV/VO desde o início.

    Opções para Anfotericina B (I):
  • 1ª escolha: Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg/dia EV; [cms-watermark]
  • Anfotericina B complexo lipídico 5 mg/kg/dia EV; [cms-watermark]
  • Anfotericina B desoxicolato 1,0 mg/kg/dia EV. [cms-watermark]

Esquema C: Se Anfotericina B não tolerada ou não disponível:

I. Fluconazol em dose alta (800-1.200 mg/dia).
+
II. Flucitosina (disponível no SUS) de 4-6 semanas. [cms-watermark]

    Esquema D: Se Fluconazol ou Flucitosina não toleradas ou não disponíveis: [cms-watermark]
  • 1ª escolha: Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg/dia EV por 4-6 semanas; [cms-watermark]
  • Anfotericina B complexo lipídico 5 mg/kg/dia EV por 4-6 semanas;
  • Anfotericina B desoxicolato 1,0 mg/kg/dia EV por 4-6 semanas.
    Esquema E: Se Anfotericina B ou Flucitosina não toleradas ou não disponíveis: [cms-watermark]
  • Fluconazol em dose alta (1.200-2.000 mg/dia), por 10-12 semanas, seguido de consolidação com 800 mg/dia. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Seguimento

Escolha um dos esquemas conforme fase do tratamento.

    Esquema A: Terapia de consolidação: [cms-watermark]
  • Fluconazol 400-800 mg (preferir 800 mg) VO de 24/24 horas, por pelo menos 8 semanas. [cms-watermark]
    Esquema B: Terapia de manutenção:
  • Fluconazol 200 mg VO de 24/24 horas, por pelo menos 12 meses: [cms-watermark]
    • Considerar 400-800 mg VO de 24/24 horas, por 18 meses para criptococomas cerebrais; [cms-watermark]
    • Pode-se estender esse período caso o paciente seja submetido a tratamento imunossupressor concomitante; [cms-watermark]
    • Em casos de transplantados, considerar 200-400 mg/dia por 6-12 meses, pelo menos. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados Gerais

  1. Oximetria de pulso. [cms-watermark]
  2. Macronebulização com oxigênio (se necessário).
  3. Glicemia capilar de 6/6 horas.
  4. Glicose hipertônica 50% (5 g/10 mL) 40 mL EV caso HGT < 60 mg/dL.
  5. Acesso venoso periférico salinizado. [cms-watermark]