Orientações ao Prescritor

• Identificar os sinais de gravidade para orientar o local de tratamento;
• As medicações inalatórias podem ser feitas por nebulização ou aerossol ( puff ). As vantagens do aerossol é a rapidez de administração e a possibilidade de ser aplicado com espaçador para facilitar a administração;
  
• Corticoide sistêmico deve ser iniciado em pacientes com risco de evoluir para crise grave;
• Em pacientes sem medicação inalatória ou em uso de medicação de longa duração, iniciar ou aumentar a dose, conforme conteúdo específico do tratamento da asma;
• Avaliar diagnóstico diferencial:
  • Pneumonia;
    
  • Anafilaxia;
    
  • Tromboembolismo pulmonar;
    
  • Pneumotórax;
    
  • Insuficiência cardíaca descompensada.
    

Tabela 1. Gravidade da crise de asma

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os ao esquema C conforme a necessidade clínica:

Esquema A: C ombinação de CI + formoterol: Escolha uma das opções:

• Formoterol + budesonida 6/200 microgramas inalar 1 cápsula sob demanda até de 4/4 horas (dose máxima de Formoterol: 72 microgramas/dia);
• Formoterol + beclometasona 6/200 microgramas inalar 1 jato sob demanda até de 4/4 horas (dose máxima de Formoterol: 72 microgramas/dia).

Esquema B: Associação:
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I. Beta 2-agonista de curta duração. [cms-watermark]
+
II. Corticoide inalatório. [cms-watermark]

Opções de beta-2-agonista de curta duração (I):

• Bromidrato de fenoterol aerossol (100 microgramas/dose) 4-10 jatos inalados de 20 em 20 minutos na primeira hora seguidos de 4-10 jatos inalados de 1/1 hora se broncoespasmo intenso. Após o controle, manter até de 2/2 horas; [cms-watermark]
• Sulfato de salbutamol aerossol (100 microgramas/dose) 4-10 jatos inalados de 20 em 20 minutos na primeira hora seguidos de 4-10 jatos inalados de 1/1 hora, se broncoespasmo intenso. Após o controle, manter até de 2/2 horas; [cms-watermark]
  
• Sulfato de salbutamol gotas (5 mg/mL) 0,5-1 mL (10-20 gotas) diluído em 3-5 mL de SF 0,9% inalado de 20 em 20 minutos na primeira hora; em seguida, de 1/1 hora, se broncoespasmo intenso. Após o controle, manter até de 2/2 horas. [cms-watermark]
  

Opções de corticoide inalatório (II):
• Beclometasona 200 microgramas inalar 1 jato toda vez que fizer uso de beta-2-agonista de curta duração;
• Budesonida 200 microgramas inalar 1 jato toda vez que fizer uso de beta-2-agonista de curta duração.

Esquema C: Corticoide sistêmico: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Prednisona (20 mg/comprimido) 40-60 mg VO de 24/24 horas por 5-7 dias, pela manhã;
• Prednisolona (20 mg/comprimido) 40-60 mg VO de 24/24 horas por 5-7 dias, pela manhã.

Orientações ao Paciente

Os pacientes que se apresentam com crise de asma devem ser orientados quanto a medicações de uso regular, técnica inalatória e retorno para reavaliação em, no máximo, 5 a 7 dias:

• Iniciar medicação inalatória contínua para aqueles sem tratamento;
• Aumentar a dose de medicações regulares para aqueles já em tratamento ou iniciar tratamento para aqueles sem medicação;
• Rever técnica inalatória (principal causa de falha de controle);
• Orientar sobre exposição ambiental;
• Manter corticoide oral por 5 a 7 dias para aqueles com risco de evoluir para crise grave;
• Orientar sobre sinais de alarme e retorno à emergência.

Orientações ao Prescritor

• Avaliar a gravidade da crise conforme a tabela 2;
• Iniciar monitorizações cardíaca e hemodinâmica, acesso periférico e oxigênio suplementar, se necessário (SatO ₂ < 92%);
• Identificar possíveis diagnósticos diferenciais, como IC descompensada, pneumotórax, pneumonia ou TEP;
• O objetivo inicial do tratamento é o alívio rápido do broncospasmo, reduzindo o trabalho ventilatório e a hiperinsuflação pulmonar dinâmica;
• As medicações inalatórias devem ser administradas por meio de espaçador, dando-se preferência a dispositivos pressurizados;
• Na presença de sinais de fadiga respiratória, não retardar a intubação orotraqueal;
• Considerar sempre a opção de suporte ventilatório com pressão positiva (VNI) como tratamento adjuvante;
• Se o paciente estiver em ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, o uso de doses maiores de broncodilatadores por via inalatória (em geral, 2-3x maiores) pode ser necessário para compensar as perdas no circuito.

Tabela 2. Critérios de gravidade

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero inicialmente e, após melhora da dispneia, avaliar conforme o quadro clínico:
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   • A dieta por via oral só pode ser liberada após redução do trabalho ventilatório e ausência de risco de falência ventilatória; [cms-watermark]
   • Nos pacientes que evoluíram para intubação orotraqueal, o início de dieta enteral deve seguir de acordo com as condições clínicas do paciente. [cms-watermark]
     
2. SF 0,9% 20-30 mL/kg EV em 24 horas:
   
   • Glicose hipertônica 50% 200 mL divididos nas etapas do item 2, se dieta zero. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

A abordagem da crise de asma grave é feita em etapas, de acordo com a resposta do paciente. Se o paciente não responde à etapa do esquema A, deve-se prosseguir para B. A etapa C é para casos refratários e de exceção.

Esquema A: Associação:

I. Beta-2-agonista de curta duração (SABA).
+
II. Anticolinérgico de curta duração (SAMA).
+
III. Corticoterapia sistêmica.

Opções de beta-agonista de curta ação (I): Escolha uma das opções adiante.
• Bromidrato de fenoterol aerossol (100 microgramas/dose) 4-10 jatos inalados de 20 em 20 minutos na primeira hora seguidos de 4-10 jatos inalados de 1/1 hora, se broncoespasmo intenso. Após o controle, manter a medicação até intervalos de 2 a 6 horas;
• Sulfato de salbutamol aerossol (100 microgramas/dose) 4-10 jatos inalados de 20 em 20 minutos na primeira hora seguidos de 4-10 jatos inalados de 1/1 hora, se broncoespasmo intenso. Após o controle, manter até intervalo de 2 a 6 horas de acordo com sintomas;
• Sulfato de salbutamol gotas (5 mg/mL) 0,5-1 mL (10-20 gotas) diluído em 3-5 mL de SF 0,9%. Inalar de 20 em 20 minutos na primeira hora e, em seguida, de 1/1 hora, se broncoespasmo intenso. Após o controle, manter até intervalo de 2 a 6 horas de acordo com sintomas.
  

Opções de anticolinérgico de curta ação (II): E scolha uma das opções a seguir.
• Brometo de ipratrópio (25 microgramas/dose) 4 jatos via inalatória de 20 em 20 minutos junto com SABA na primeira hora. Em seguida, 4 a 8 jatos inalados de 1/1 hora, se broncoespasmo intenso. Após o controle, manter até intervalo de 2 a 6 horas de acordo com sintomas;
• Brometo de ipratrópio solução 0,025% (0,25 mg/mL) 0,5 mg (40 gotas) diluído em 3-5 mL de SF 0,9% por via inalatória de 20 em 20 minutos junto com SABA na primeira hora. Em seguida, nebulização horária, se broncoespasmo intenso. Após o controle, manter até intervalo de 2 a 6 horas de acordo com sintomas.

Opções de corticoterapia sistêmica (III): escolha uma das opções a seguir.
• Prednisona (20 mg/comprimido) 40-60 mg VO de 24/24 horas por 5-7 dias;
• Metilprednisolona (40 mg/mL) 40 mg EV de 12/12 horas por 5-7 dias;
• Hidrocortisona (100 mg/2 mL) 200 mg EV de ataque seguidos de 100 mg EV de 8/8 horas por 5-7 dias.

Esquema B: Ausência de melhora dos sintomas e do peak flow para valores 60-80% do predito ou do melhor do paciente (preferencial): Adicionar ao Esquema A:
• Sulfato de magnésio 10% (1 g/10 mL) Fazer 2 g (20 mL) EV diluídos para 80 mL de SF 0,9%. Correr em 20-30 minutos (bomba de infusão):
  • Atenção aos efeitos colaterais da infusão de magnésio, como hipotensão, rubor facial e hiporreflexia. [cms-watermark]

Esquema C: Indicado como terapia off-label [cms-watermark] na ausência de melhora dos sintomas e do peak flow para valores 60-80% do predito ou do melhor do paciente. Opções de beta-2-agonista de curta duração (SABA) por via endovenosa: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Salbutamol (0,5 mg/mL) 10 mL + SF 0,9% 40 mL (concentração: 100 microgramas/mL). Dose de ataque: 250 microgramas em 10 minutos. Dose de manutenção: 3-20 microgramas/minuto; [cms-watermark]
• Terbutalina (0,5 mg/mL) 10 mL + SG 5% 90 mL (concentração: 50 microgramas/mL). Dose de ataque: 250 microgramas EV em 10 minutos. Dose de manutenção: 1,5-5 microgramas/minuto;
  
• Adrenalina (1 mg/mL) 0,3-0,5 mg IM, podendo-se repetir mais 2 vezes (total de 3 doses) em um intervalo de 20 minutos cada um (off-label). Observação! Considerar, principalmente, na suspeita de anafilaxia. [cms-watermark] [cms-watermark]
  

Atenção! O consenso internacional da GINA não recomenda o uso de beta-2-agonista venoso devido à alta incidência de efeitos colaterais e à ausência de estudos que comprovem benefício sobre os medicamentos inalatórios.

Para mais informações sobre broncoespasmo refratário, acesse conteúdo específico.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Para proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol (40 mg/10mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

4. Profilaxia de TVP: [cms-watermark]

• Enoxaparina (40 mg/0,4 mL) 40 mg SC de 24/24 horas, conforme indicação. Para mais informações, acesse Profilaxia de TVP. [cms-watermark]

Procedimentos – Insuficiência Respiratória por Asma

Alguns pacientes não respondem às terapias inalatórias e tampouco a corticoide e ventilação não invasiva, portanto devem prosseguir para intubação orotraqueal.

Cuidados na abordagem da via respiratória de pacientes asmáticos:

• Escolha do sedativo:
  • Preferência por uso de Cetamina ou Propofol devido ao efeito broncodilatador. Evitar Morfina e Atracúrio devido à liberação de histamina e à potencial [cms-watermark] piora do broncospasmo;
  • Cloridrato de cetamina (50 mg/mL) para indução em sequência rápida está indicado na dose de 1-2 mg/kg EV em bólus. Manutenção de sedação pode ser com 0,01-0,03 mg/kg/minuto;
  • Propofol (10 mg/mL) para indução em sequência rápida, está indicada a dose de 1-3 mg/kg EV em bólus. Manutenção de sedação pode ser com 1,5-4,5 mg/kg/hora. Atenção especial aos pacientes idosos, que tendem a ser mais sensíveis.
• Escolha do modo ventilatório:
  • Manter SatO ₂ entre 92-95%;
  • Calcular auto-PEEP e reduzir com PEEP extrínseca (cerca de 2/3 da auto-PEEP);
  • Frequência respiratória menor e maior tempo expiratório com o objetivo de reduzir a hiperinsuflação;
  • Em VCV, manter onda de fluxo quadrada para menor tempo inspiratório e fluxo elevado (60 L);
  • Em PCV, ajustar tempo inspiratório e tolerar pressão de pico mais elevada, desde que platô dentro do que é considerado seguro (30 cm H ₂ O);
  • Para mais detalhes do manejo da ventilação mecânica na crise asmática grave, acessar conteúdo específico. [cms-watermark]
    

• Diagnóstico diferencial: Para crise grave, é ainda mais importante descartar outras causas de descompensação, como TEP e pneumonia.