Orientações ao Prescritor

Cuidados gerais:
• O objetivo é trazer conforto para o paciente e sua família, aliviando os sintomas do quadro;
• Simplificar a prescrição suspendendo anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepressivos, vitaminas. Reavaliar manutenção de corticoterapia e antibióticos, ambos com indicação restrita nessa fase. Explicar que, diante do processo ativo de morte, tais medicações não trazem benefício superior ao que medicações sintomáticas poderiam trazer do ponto de vista do conforto do paciente. Além disso, podem precipitar hipoglicemias e hipotensões;
• Avaliar a suspensão ou diminuição da frequência de aferição dos sinais vitais. Lembrar que será esperado taquicardia e/ou bradicardia, dessaturação, hipotensão e disglicemias, que podem gerar uma ansiedade no familiar/cuidador e sem impacto no conforto do paciente;
• Medicações utilizadas para controle de sintomas devem ser mantidas, adequando-se a via de administração: oral → parenteral, preferência subcutânea (hipodermóclise) a endovenosa. Não esquecer de prescrever doses de "resgate" (S/N) para possíveis sintomas;
• Dúvidas sobre o processo podem ser frequentes e repetitivas, mas devem ser esclarecidas e acolhidas pelo profissional assistente.

Cuidados específicos:
• Muito importante: Caso esteja diante da sororoca, explicar à família que é um sinal comum da fase final de vida, que não traz sofrimento ao paciente. Importante explicar que resulta do relaxamento devido ao estado semicomatoso/comatoso, incapacitando de deglutir ou expectorar secreções;
• A evidência do uso de anticolinérgicos na situação em que a "sororoca" já está instalada é escassa. Interessante antecipar-se ao seu surgimento, reduzindo a administração de fluidos e iniciando Escopolamina ;
• Lembrar que a via oral é contraindicada no caso de qualquer rebaixamento de nível de consciência.
  

Tratamento Farmacológico

1. Anticolinérgicos: Escolha uma das opções:

• Butilbrometo de e scopolamina (geralmente disponível no SUS) 20-40 mg VO/SC, de 8/8 até de 6/6 horas. Titular conforme resposta, dose máxima 240 mg/dia. Geralmente é a opção mais razoável, devido às diversas formas de administração e custo;
  • Profilaxia de sororoca após iniciar processo ativo de morte: 20 mg SC de 6/6 horas;
  • Avaliar cateterismo vesical de alívio, caso ausência de diurese em 8-12 horas.
• Atropina 1% colírio 2 gotas VO, 2-4x/dia (doses adicionais podem ser toleradas, mas não padronizadas em literatura);
• Brometo de ipratrópio (geralmente disponível no SUS) (solução para inalação 0,25 mg/mL) 20-40 gotas por via inalatória, até de 4/4 horas;
  
• Propantelina gel 10 mg/g (manipulado): 1 sachê (1 g), retro auricular, 3x/dia.

2. Diurético: Em caso de congestão pulmonar ou hipervolemia sistêmica:
• Furosemida 10-20 mg, SC, até 4x/dia.

Para mais informações, acesse Prescrição - Tosse, Broncorreia e Hemoptise

Tratamento Não Farmacológico

1. Primeiramente, posicionar o paciente adequadamente no leito, minimizando o barulho — preferência por decúbito lateral .
2. Diminuir infusão de líquidos e neutralizar ou até negativar o balanço hídrico do paciente, conforme proporcionalidade do paciente.
3. Evitar aspiração de vias aéreas. É desconfortável para o paciente, e o anticolinérgico (Escopolamina) faz bem o papel de reduzir a secreção. Caso seja imprescindível, realize previamente um resgate analgésico, explique ao paciente o procedimento e consulte se ele deseja ser aspirado.

Observação! Para mais informações, acesse Tosse, Broncorreia e Hemoptise.

Orientações ao Prescritor

Cuidados gerais:
• O objetivo é trazer conforto para o paciente e sua família, aliviando os sintomas do quadro;
• Simplificar a prescrição suspendendo anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepressivos, vitaminas. Reavaliar manutenção de corticoterapia e antibióticos, ambos com indicação restrita nessa fase. Explicar que, diante do processo ativo de morte, tais medicações não trazem benefício superior ao que medicações sintomáticas poderiam trazer do ponto de vista do conforto do paciente. Além disso, podem precipitar hipoglicemias e hipotensões;
• Avaliar a suspensão ou diminuição da frequência de aferição dos sinais vitais. Lembrar que será esperado taquicardia e/ou bradicardia, dessaturação, hipotensão e disglicemias, que podem gerar uma ansiedade no familiar/cuidador e sem impacto no conforto do paciente;
• Medicações utilizadas para controle de sintomas devem ser mantidas, adequando-se a via de administração: oral → parenteral, preferência subcutânea (hipodermóclise) a endovenosa. Não esquecer de prescrever doses de "resgate" (S/N) para possíveis sintomas;
• Dúvidas sobre o processo podem ser frequentes e repetitivas, mas devem ser esclarecidas e acolhidas pelo profissional assistente.

Cuidados específicos:
• Objetivos:
  • Reduzir a frequência e gravidade da dispneia;
  • Diminuir a percepção da dispneia;
  • Diminuir o sofrimento psicológico e espiritual.
• Deve-se controlar a dispneia ao mesmo tempo em que se identifica e trata as causas subjacentes;
• Nas causas irreversíveis, o principal objetivo é o alívio dos sintomas;
  
• Para uma abordagem adequada, é importante estabelecer uma boa comunicação com a família e o paciente através do diálogo franco sobre o quadro clínico e possíveis causas envolvidas, equalizando expectativas de ambas as partes;
  
• A Morfina é o fármaco de escolha para o controle da dispneia (especialmente nas causas irreversíveis).
  • Traz um efeito dissociativo entre o quadro real de dispneia e a percepção do paciente sobre isso;
  • Caso o paciente já faça uso de Morfina , deve-se aumentar em 25-50% a dose anterior; caso virgem de opioide, titular com doses menores. Atenção para pacientes com comprometimentos de função renal ou hepática (necessitarão de doses menores).
• Considerar o uso de benzodiazepínicos para pacientes em que a ansiedade é um fator significativo na dispneia;
  
• Lembrar que a respiração irregular e períodos de apneia são esperados durante o processo ativo de morte. Atuaremos para controlar o máximo possível, mas o controle total sobre esse cenário é improvável;
• Corticoides: Muito úteis na linfangite carcinomatosa e como adjuvante na exacerbação do DPOC;
  
• Medicações adicionais podem ser consideradas para tratamento da causa da dispneia. Para mais informações, acesse Dispneia em Cuidados Paliativos.
  

Tratamento Farmacológico

1. Morfina Dose inicial: 1-2 mg, SC, de 4/4 horas. Realizar resgates na mesma dose até 6x/dia em via SC. Após 24 horas, acrescentar à dose habitual todas as doses de resgates realizadas no dia anterior. Considerar uso em infusão 10 mg/24 horas, SC, em BIC. Dose habitual: 20-60 mg/24 horas.

2. Sedação paliativa (se dispneia refratária): Midazolam:
• Dose de ataque: 2-5 mg EV ou SC em bólus. Repetir a cada 30-60 minutos, se necessário;
• Dose de manutenção: Infusão contínua SC (hipodermóclise) ou EV entre 10-60 mg/24 horas horas diluído em SF 0,9%. Dose máxima: 120 mg/24 horas;
• Para mais informações, acesse Prescrição - Sedação Paliativa.
  

Observação! Para mais detalhes de prescrição e abordagem por causas, acesse Prescrição - Dispneia em Cuidados Paliativos.

Tratamento Não Farmacológico

1. O uso de oxigênio não tem evidência clínica, restringindo-se a pacientes hipoxêmicos . Preferência por cateter nasal, por ser mais confortável para o paciente.
2. O uso de um ventilador pode ser uma medida não farmacológica auxiliar no alívio da dispneia.
3. Técnicas de respiração: Respiração com lábios entreabertos, respiração diafragmática.
4. Posicionamento no leito: Decúbito elevado, braços livres, posição de conforto.
5. Ventilador portátil direcionado à face: Colocar o ventilador a cerca de 30 cm, direcionado para a região central da face do paciente.
6. Abordagem psicológica: Abordando o sofrimento psíquico, se presente (ex.: ansiedade, sensação de morte iminente, medo, pânico).
7. Outros que podem ser considerados: Acupuntura; técnicas de relaxamento; música; treinamento de relaxamento respiratório.
   

Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• O objetivo é trazer conforto para o paciente e sua família, aliviando os sintomas do quadro;
• Simplificar a prescrição suspendendo anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepressivos, vitaminas. Reavaliar manutenção de corticoterapia e antibióticos, ambos com indicação restrita nessa fase. Explicar que, diante do processo ativo de morte, tais medicações não trazem benefício superior ao que medicações sintomáticas poderiam trazer do ponto de vista do conforto do paciente. Além disso, podem precipitar hipoglicemias e hipotensões;
• Avaliar a suspensão ou diminuição da frequência de aferição dos sinais vitais. Lembrar que será esperado taquicardia e/ou bradicardia, dessaturação, hipotensão e disglicemias, que podem gerar uma ansiedade no familiar/cuidador e sem impacto no conforto do paciente;
• Medicações utilizadas para controle de sintomas devem ser mantidas, adequando-se a via de administração: oral → parenteral, preferência subcutânea (hipodermóclise) a endovenosa. Não esquecer de prescrever doses de "resgate" (S/N) para possíveis sintomas;
• Dúvidas sobre o processo podem ser frequentes e repetitivas, mas devem ser esclarecidas e acolhidas pelo profissional assistente.

Orientações específicas:

• Podem surgir no processo ativo de morte em pacientes com doenças em SNC (ex.: Metástases cerebrais ou outra lesão neurológica) ou decorrentes de distúrbio metabólico (ex.: uremia, hiponatremia);
• Em pacientes com história prévia de distúrbio convulsivo, deve-se manter o anticonvulsivante, desde que o paciente seja capaz de engolir a medicação; Caso não seja possível, deve-se fazer a mudança para parenteral, se houver apresentação do fármaco em uso. Se não existir, considerar um benzodiazepínico (ex.: Midazolam, Diazepam ) para controle;
• Via subcutânea é preferida em pacientes em fim de vida com acesso venoso limitado;
• Evitar medicamentos que agravam mioclonia, como Fenitoína , Carbamazepina , Gabapentina , lamotrigina ;
• A sedação paliativa contínua com Midazolam ou Fenobarbital contínuos pode ser indicada em crises refratárias associadas a sofrimento significativo. Para mais informações, acesse Sedação Paliativa.
  

Mioclonias:
• Avaliar viabilidade de correção de causa. Avaliar: insuficiência renal, uso excessivo de opioides (ex.: Morfina, Fentanil);
• Considerar rotação de opioide para Metadona, se suspeita de mioclonia induzida.

Tratamento Farmacológico

1. Crise convulsiva generalizada: Benzodiazepínico:
• Midazolam 2,5–10 mg SC a cada 2–4 horas conforme necessidade;
• Diazepam 10–20 mg via retal, em crises convulsivas sem acesso venoso.
  • Útil em emergências, mas com maior risco de recidiva da crise.

2. Crise convulsiva generalizada (manutenção): Ajustar dose de anticonvulsivantes prévios. Se adicionar nova, preferir:
• Levetiracetam 500 mg VO/SNE 2x/dia, até 1.500 mg 2x/dia;
• Fenobarbital Manutenção: 60–100 mg/dia EV ou SC a cada 2 horas.
  • Útil em convulsões refratárias, sedativo potente. Pode ser usado em sedação paliativa.

3. Mioclonias:
• Clonazepam 0,25–0,5 mg 1–2x/dia. Levetiracetam. Posologia igual à descrita acima.
  • Muito eficaz para mioclonia multifocal ou mioclonia induzida por opioides. Pode causar sedação.
• Levetiracetam 500 mg VO/SNE 2x/dia, até 1.500 mg 2x/dia;
  • Eficaz em mioclonias epilépticas e metabólicas; menos sedativo que clonazepam.

Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• O objetivo é trazer conforto para o paciente e sua família, aliviando os sintomas do quadro;
• Simplificar a prescrição suspendendo anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepressivos, vitaminas. Reavaliar manutenção de corticoterapia e antibióticos, ambos com indicação restrita nessa fase. Explicar que, diante do processo ativo de morte, tais medicações não trazem benefício superior ao que medicações sintomáticas poderiam trazer do ponto de vista do conforto do paciente. Além disso, podem precipitar hipoglicemias e hipotensões;
• Avaliar a suspensão ou diminuição da frequência de aferição dos sinais vitais. Lembrar que será esperado taquicardia e/ou bradicardia, dessaturação, hipotensão e disglicemias, que podem gerar uma ansiedade no familiar/cuidador e sem impacto no conforto do paciente;
• Medicações utilizadas para controle de sintomas devem ser mantidas, adequando-se a via de administração: oral → parenteral, preferência subcutânea (hipodermóclise) a endovenosa. Não esquecer de prescrever doses de "resgate" (S/N) para possíveis sintomas;
• Dúvidas sobre o processo podem ser frequentes e repetitivas, mas devem ser esclarecidas e acolhidas pelo profissional assistente.

Orientações específicas:

• Alguns pacientes apresentam essa situação devido à caquexia que provoca a perda do coxim gorduroso;
  
• Para proteger os olhos do ressecamento, podem ser usados lubrificantes oftálmicos ou pomada (lágrimas artificiais) ou SF 0,9% embebido em gaze.

Tratamento Farmacológico

1. Lubrificantes oftálmicos: Escolha uma das opções abaixo:

• Acetato de Retinol + aminoácidos + Metionina + Cloranfenicol (10.000 unidades/g + 25 mg/g + 5 mg/g + 5 mg/g) aplicar em ambos olhos 1x/dia;
• Dextrano + hipromelose (1 mg/mL + 3 mg/mL) 1 gota em cada olho sempre que necessário;
• Ácido poliacrílico 0,2% (10 g), [cms-watermark] aplicar 1-2 gotas, TO, em ambos os olhos, 1 ou mais vezes ao dia.

Tratamento Não Farmacológico

1. Atentar para a limpeza dos cílios e cantos do olhos.
2. Prezar pela higiene de conforto do paciente.
3. Evitar luminosidade excessiva.

Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• O objetivo é trazer conforto para o paciente e sua família, aliviando os sintomas do quadro;
• Simplificar a prescrição suspendendo anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepressivos, vitaminas. Reavaliar manutenção de corticoterapia e antibióticos, ambos com indicação restrita nessa fase. Explicar que, diante do processo ativo de morte, tais medicações não trazem benefício superior ao que medicações sintomáticas poderiam trazer do ponto de vista do conforto do paciente. Além disso, podem precipitar hipoglicemias e hipotensões;
• Avaliar a suspensão ou diminuição da frequência de aferição dos sinais vitais. Lembrar que será esperado taquicardia e/ou bradicardia, dessaturação, hipotensão e disglicemias, que podem gerar uma ansiedade no familiar/cuidador e sem impacto no conforto do paciente;
• Medicações utilizadas para controle de sintomas devem ser mantidas, adequando-se a via de administração: oral → parenteral, preferência subcutânea (hipodermóclise) a endovenosa. Não esquecer de prescrever doses de "resgate" (S/N) para possíveis sintomas;
• Dúvidas sobre o processo podem ser frequentes e repetitivas, mas devem ser esclarecidas e acolhidas pelo profissional assistente.

Orientações específicas:
• Prezar pela higiene do paciente e atentar para a limpeza dos lábios;
• Para mais detalhes, acesse Cuidados com a Boca.
  

Tratamento Farmacológico

1. Lubrificantes orais: Escolha uma das opções abaixo:
• Saliva artificial em spray (Kin-Hidrat®) , aplicar em cavidade oral, 2 ou mais vezes ao dia, conforme demanda;
  
• Dexpantenol dermatológico uso tópico, aplicar em lábios 2 ou mais vezes ao dia, conforme demanda;
• Diversos outros lubrificantes são úteis.

Tratamento Não Farmacológico

1. Caso paciente não degluta mais, utilizar gaze umedecida com água, no caso de ressecamento.
2. Caso degluta, ofertar alimentos gelados (ex.: picolés) podem trazer alívio.
   

Orientações ao Prescritor

Cuidados gerais:
• O objetivo é trazer conforto para o paciente e sua família, aliviando os sintomas do quadro;
• Simplificar a prescrição suspendendo anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepressivos, vitaminas. Reavaliar manutenção de corticoterapia e antibióticos, ambos com indicação restrita nessa fase. Explicar que, diante do processo ativo de morte, tais medicações não trazem benefício superior ao que medicações sintomáticas poderiam trazer do ponto de vista do conforto do paciente. Além disso, podem precipitar hipoglicemias e hipotensões;
• Avaliar a suspensão ou diminuição da frequência de aferição dos sinais vitais. Lembrar que será esperado taquicardia e/ou bradicardia, dessaturação, hipotensão e disglicemias, que podem gerar uma ansiedade no familiar/cuidador e sem impacto no conforto do paciente;
• Medicações utilizadas para controle de sintomas devem ser mantidas, adequando-se a via de administração: oral → parenteral, preferência subcutânea (hipodermóclise) a endovenosa. Não esquecer de prescrever doses de "resgate" (S/N) para possíveis sintomas;
• Dúvidas sobre o processo podem ser frequentes e repetitivas, mas devem ser esclarecidas e acolhidas pelo profissional assistente.

Cuidados específicos:
• Muito importante: Caso esteja diante da sororoca, explicar à família que é um sinal comum da fase final de vida, que não traz sofrimento ao paciente. Importante explicar que resulta do relaxamento devido ao estado semicomatoso/comatoso, incapacitando de deglutir ou expectorar secreções;
• A evidência do uso de anticolinérgicos na situação em que a "sororoca" já está instalada é escassa. Interessante antecipar-se ao seu surgimento, reduzindo a administração de fluidos e iniciando Escopolamina ;
• Lembrar que a via oral é contraindicada no caso de qualquer rebaixamento de nível de consciência.

Dieta e Hidratação

1. Jejum.

2. Restrição hídrica.

Tratamento Farmacológico

1. Anticolinérgicos: Escolha uma das opções:

• Butilbrometo de e scopolamina (geralmente disponível no SUS) 20-40 mg VO/SC, de 8/8 até de 6/6 horas. Titular conforme resposta, dose máxima 240 mg/dia. Geralmente é a opção mais razoável, devido às diversas formas de administração e custo;
  • Profilaxia de sororoca após iniciar processo ativo de morte: 20 mg SC de 6/6 horas;
  • Avaliar cateterismo vesical de alívio, caso ausência de diurese em 8-12 horas.
• Atropina 1% colírio 2 gotas VO, 2-4x/dia (doses adicionais podem ser toleradas, mas não padronizadas em literatura);
• Brometo de ipratrópio (geralmente disponível no SUS) (solução para inalação 0,25 mg/mL) 20-40 gotas por via inalatória, até de 4/4 horas.
  
• Propantelina gel 10 mg/g (manipulado): 1 sachê (1 g), retro auricular, 3x/dia.

2. Diurético: em caso de congestão pulmonar ou hipervolemia sistêmica:
• Furosemida 10-20 mg, SC, até 4x/dia.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

Cuidados

1. Primeiramente, posicionar o paciente adequadamente no leito, minimizando o barulho — preferência por decúbito lateral .
2. Diminuir infusão de líquidos e neutralizar ou até negativar o balanço hídrico do paciente, conforme proporcionalidade do paciente.
3. Evitar aspiração de vias aéreas. É desconfortável para o paciente, e o anticolinérgico (Escopolamina) faz bem o papel de reduzir a secreção. Caso seja imprescindível, realize previamente um resgate analgésico, explique ao paciente o procedimento e consulte se ele deseja ser aspirado.

Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• O objetivo é trazer conforto para o paciente e sua família, aliviando os sintomas do quadro;
• Simplificar a prescrição suspendendo anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepressivos, vitaminas. Reavaliar manutenção de corticoterapia e antibióticos, ambos com indicação restrita nessa fase. Explicar que, diante do processo ativo de morte, tais medicações não trazem benefício superior ao que medicações sintomáticas poderiam trazer do ponto de vista do conforto do paciente. Além disso, podem precipitar hipoglicemias e hipotensões;
• Avaliar a suspensão ou diminuição da frequência de aferição dos sinais vitais. Lembrar que será esperado taquicardia e/ou bradicardia, dessaturação, hipotensão e disglicemias, que podem gerar uma ansiedade no familiar/cuidador e sem impacto no conforto do paciente;
• Medicações utilizadas para controle de sintomas devem ser mantidas, adequando-se a via de administração: oral → parenteral, preferência subcutânea (hipodermóclise) a endovenosa. Não esquecer de prescrever doses de "resgate" (S/N) para possíveis sintomas;
• Dúvidas sobre o processo podem ser frequentes e repetitivas, mas devem ser esclarecidas e acolhidas pelo profissional assistente.

Orientações específicas:
• Objetivos:
  • Reduzir a frequência e gravidade da dispneia;
  • Diminuir a percepção da dispneia;
  • Diminuir o sofrimento psicológico e espiritual.
• Deve-se controlar a dispneia ao mesmo tempo em que se identifica e trata as causas subjacentes;
• Nas causas irreversíveis, o principal objetivo é o alívio dos sintomas;
  
• Para uma abordagem adequada, é importante estabelecer uma boa comunicação com a família e o paciente através do diálogo franco sobre o quadro clínico e possíveis causas envolvidas, equalizando expectativas de ambas as partes;
  
• A Morfina é o fármaco de escolha para o controle da dispneia (especialmente nas causas irreversíveis);
  • Traz um efeito dissociativo entre o quadro real de dispneia e a percepção do paciente sobre isso;
  • Caso o paciente já faça uso de Morfina , deve-se aumentar em 25-50% a dose anterior; caso virgem de opioide, titular com doses menores. Atenção para pacientes com comprometimentos de função renal ou hepática (necessitarão de doses menores).
• Considerar o uso de benzodiazepínicos para pacientes em que a ansiedade é um fator significativo na dispneia;
  
• Lembrar que a respiração irregular e períodos de apneia são esperados durante o processo ativo de morte. Atuaremos para controlar o máximo possível, mas o controle total sobre esse cenário é improvável;
• Corticoides : Muito útil na linfangite carcinomatosa e como adjuvante na exacerbação do DPOC;
  
• Medicações adicionais podem ser consideradas para tratamento da causa da dispneia. Para mais informações, acesse Dispneia em Cuidados Paliativos.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta de conforto (conforme aceitação, nível de consciência e gravidade da dispneia).

2. Hidratação oral conforme demanda, em pequenos goles.

Tratamento Farmacológico

1. Morfina Dose inicial: 1-2 mg, SC ou EV, de 4/4 horas. Realizar resgates na mesma dose até 6x/dia em via SC. Após 24 horas, acrescentar à dose habitual todas as doses de resgates realizadas no dia anterior. Considerar uso em infusão 10 mg/24 horas, SC, em BIC. Dose habitual: 20-60 mg/24 horas.

2. Sedação paliativa (se dispneia refratária): Midazolam:
• Dose de ataque: 2-5 mg EV ou SC em bólus. Repetir a cada 30-60 minutos, se necessário;
• Dose de manutenção: Infusão contínua SC (hipodermóclise) ou EV entre 10-60 mg/24 horas horas diluído em SF 0,9%. Dose máxima: 120 mg/24 horas;
• Para mais informações, acesse Prescrição - Sedação Paliativa.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

Cuidados

1. O uso de oxigênio não tem evidência clínica, restringindo-se a pacientes hipoxêmicos . Preferência por cateter nasal, por ser mais confortável para o paciente.
2. O uso de um ventilador pode ser uma medida não farmacológica auxiliar no alívio da dispneia.
3. Técnicas de respiração: Respiração com lábios entreabertos, respiração diafragmática.
4. Posicionamento no leito: Decúbito elevado, braços livres, posição de conforto.
5. Ventilador portátil direcionado à face: Colocar o ventilador a cerca de 30 cm, direcionado para a região central da face do paciente.
6. Abordagem psicológica: Abordando o sofrimento psíquico, se presente (ex.: ansiedade, sensação de morte iminente, medo, pânico).
7. Outros que podem ser considerados: Acupuntura; técnicas de relaxamento; música; treinamento de relaxamento respiratório.

Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• O objetivo é trazer conforto para o paciente e sua família, aliviando os sintomas do quadro;
• Simplificar a prescrição suspendendo anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepressivos, vitaminas. Reavaliar manutenção de corticoterapia e antibióticos, ambos com indicação restrita nessa fase. Explicar que, diante do processo ativo de morte, tais medicações não trazem benefício superior ao que medicações sintomáticas poderiam trazer do ponto de vista do conforto do paciente. Além disso, podem precipitar hipoglicemias e hipotensões;
• Avaliar a suspensão ou diminuição da frequência de aferição dos sinais vitais. Lembrar que será esperado taquicardia e/ou bradicardia, dessaturação, hipotensão e disglicemias, que podem gerar uma ansiedade no familiar/cuidador e sem impacto no conforto do paciente;
• Medicações utilizadas para controle de sintomas devem ser mantidas, adequando-se a via de administração: oral → parenteral, preferência subcutânea (hipodermóclise) a endovenosa. Não esquecer de prescrever doses de "resgate" (S/N) para possíveis sintomas;
• Dúvidas sobre o processo podem ser frequentes e repetitivas, mas devem ser esclarecidas e acolhidas pelo profissional assistente.

Orientações específicas:

• Podem surgir no processo ativo de morte em pacientes com doenças em SNC (ex.: Metástases cerebrais ou outra lesão neurológica) ou decorrentes de distúrbio metabólico (ex.: Uremia, hiponatremia);
• Em pacientes com história prévia de distúrbio convulsivo, deve-se manter o anticonvulsivante, desde que o paciente seja capaz de engolir a medicação; Caso não seja possível, deve-se fazer a mudança para parenteral, se houver apresentação do fármaco em uso. Se não existir, considerar um benzodiazepínico (ex.: Midazolam, Diazepam ) para controle;
• Via subcutânea é preferida em pacientes em fim de vida com acesso venoso limitado;
• Evitar medicamentos que agravam mioclonia, como Fenitoína , Carbamazepina , Gabapentina , Lamotrigina ;
• A sedação paliativa contínua com Midazolam ou Fenobarbital contínuos pode ser indicada em crises refratárias associadas a sofrimento significativo. Para mais informações, acesse Sedação Paliativa.
  

Mioclonias:
• Avaliar viabilidade de correção de causa Avaliar: insuficiência renal, uso excessivo de opioides (ex.: Morfina, Fentanil);
• Considerar rotação de opioide para metadona, se suspeita de mioclonia induzida.

Dieta e Hidratação

1. Jejum (se convulsões).

2. Restrição hídrica.

Tratamento Farmacológico

1. Crise convulsiva generalizada: Benzodiazepínico:
• Midazolam 2,5–10 mg SC a cada 2–4 horas conforme necessidade;
• Diazepam 10–20 mg via retal, em crises convulsivas sem acesso venoso.
  • Útil em emergências, mas com maior risco de recidiva da crise.

2. Crise convulsiva generalizada (manutenção): Ajustar dose de anticonvulsivantes prévios. Se adicionar nova, preferir:
• Levetiracetam 500 mg VO/SNE 2x/dia, até 1.500 mg 2x/dia;
• Fenobarbital Manutenção: 60–100 mg/dia EV ou SC a cada 2 horas.
  • Útil em convulsões refratárias, sedativo potente. Pode ser usado em sedação paliativa.

3. Mioclonias:
• Clonazepam 0,25–0,5 mg 1–2x/dia. Levetiracetam: Posologia igual à descrita acima.
  • Muito eficaz para mioclonia multifocal ou mioclonia induzida por opioides. Pode causar sedação.
• Levetiracetam 500 mg VO/SNE 2x/dia, até 1.500 mg 2x/dia;
  • Eficaz em mioclonias epilépticas e metabólicas; menos sedativo que Clonazepam.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.

Orientações ao Prescritor

Orientações gerais:
• O objetivo é trazer conforto para o paciente e sua família, aliviando os sintomas do quadro;
• Simplificar a prescrição suspendendo anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepressivos, vitaminas. Reavaliar manutenção de corticoterapia e antibióticos, ambos com indicação restrita nessa fase. Explicar que, diante do processo ativo de morte, tais medicações não trazem benefício superior ao que medicações sintomáticas poderiam trazer do ponto de vista do conforto do paciente. Além disso, podem precipitar hipoglicemias e hipotensões;
• Avaliar a suspensão ou diminuição da frequência de aferição dos sinais vitais. Lembrar que será esperado taquicardia e/ou bradicardia, dessaturação, hipotensão e disglicemias, que podem gerar uma ansiedade no familiar/cuidador e sem impacto no conforto do paciente;
• Medicações utilizadas para controle de sintomas devem ser mantidas, adequando-se a via de administração: oral → parenteral, preferência subcutânea (hipodermóclise) a endovenosa. Não esquecer de prescrever doses de "resgate" (S/N) para possíveis sintomas;
• Dúvidas sobre o processo podem ser frequentes e repetitivas, mas devem ser esclarecidas e acolhidas pelo profissional assistente.

Orientações específicas:

• Alguns pacientes apresentam essa situação devido à caquexia que provoca a perda do coxim gorduroso;
  
• Para proteger os olhos do ressecamento, podem ser usados lubrificantes oftálmicos ou pomada (lágrimas artificiais) ou SF 0,9% embebido em gaze.

Dieta e Hidratação

1. Jejum (por rebaixamento do nível de consciência).

2. Restrição hídrica.

Tratamento Farmacológico

1. Lubrificantes oftálmicos: Escolha uma das opções abaixo:

• Acetato de Retinol + aminoácidos + Metionina + Cloranfenicol (10.000 unidades/g + 25 mg/g + 5 mg/g + 5 mg/g) aplicar em ambos olhos 1x/dia;
• Dextrano + hipromelose (1 mg/mL + 3 mg/mL) 1 gota em cada olho sempre que necessário;
• Ácido poliacrílico 0,2% (10 g), aplicar 1-2 gotas, TO, em ambos os olhos, 1 ou mais vezes ao dia.

Tratamento Não Farmacológico

1. Atentar para a limpeza dos cílios e cantos do olhos.
2. Prezar pela higiene de conforto do paciente.
3. Evitar luminosidade excessiva.

Tratamento Farmacológico

Orientações gerais:
• O objetivo é trazer conforto para o paciente e sua família, aliviando os sintomas do quadro;
• Simplificar a prescrição suspendendo anti-hipertensivos, antidiabéticos, antiarrítmicos, antidepressivos, vitaminas. Reavaliar manutenção de corticoterapia e antibióticos, ambos com indicação restrita nessa fase. Explicar que, diante do processo ativo de morte, tais medicações não trazem benefício superior ao que medicações sintomáticas poderiam trazer do ponto de vista do conforto do paciente. Além disso, podem precipitar hipoglicemias e hipotensões;
• Avaliar a suspensão ou diminuição da frequência de aferição dos sinais vitais. Lembrar que será esperado taquicardia e/ou bradicardia, dessaturação, hipotensão e disglicemias, que podem gerar uma ansiedade no familiar/cuidador e sem impacto no conforto do paciente;
• Medicações utilizadas para controle de sintomas devem ser mantidas, adequando-se a via de administração: oral → parenteral, preferência subcutânea (hipodermóclise) a endovenosa. Não esquecer de prescrever doses de "resgate" (S/N) para possíveis sintomas;
• Dúvidas sobre o processo podem ser frequentes e repetitivas, mas devem ser esclarecidas e acolhidas pelo profissional assistente.

Orientações específicas:
• Prezar pela higiene do paciente e atentar para a limpeza dos lábios;
• Para mais detalhes, acesse Cuidados com a Boca.
  

Tratamento Farmacológico

1. Lubrificantes orais: Escolha uma das opções abaixo:
• Saliva artificial em spray (Kin-Hidrat®) , aplicar em cavidade oral, 2 ou mais vezes ao dia, conforme demanda;
  
• Dexpantenol dermatológico uso tópico, aplicar em lábios 2 ou mais vezes ao dia, conforme demanda.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

Tratamento Não Farmacológico

1. Caso paciente não degluta mais, utilizar gaze umedecida com água, no caso de ressecamento.
2. Caso degluta, ofertar alimentos gelados (ex.: picolés), pois podem trazer alívio.