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Dengue

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

    Conduta – Grupo A:
  • Exames laboratoriais complementares a critério médico;
  • Prescrever Paracetamol e/ou Dipirona ;
  • Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroidais;
  • Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral.
    Conduta – Grupo B:
  • Solicitar exames complementares:
    • Hemograma completo obrigatório para todos os pacientes;
    • Colher amostra no momento do atendimento;
    • Liberar o resultado em até 2 horas ou, no máximo, 4 horas;
    • Avaliar a hemoconcentração;
    • Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico;
  • O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames;
  • Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A até o resultado dos exames;
  • Prescrever Paracetamol e/ou Dipirona ;
  • Notificar o caso;
  • Seguir conduta conforme reavaliação clínica e resultados laboratoriais.
    Paciente com hematócrito normal:
  • Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária;
  • Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme;
  • Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme;
  • Preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com orientações;
  • Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti .
    Paciente com surgimento de sinais de alarme:
  • Seguir conduta do grupo C.

Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico se baseia no controle dos sintomas do paciente e em hidratação adequada.

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Tratamento Não Farmacológico

    1. Hidratação: Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a defervescência da febre:
  • Em adultos: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 com líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chá e outros). Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após o desaparecimento da febre. Especificar o volume a ser ingerido por dia: [cms-watermark]
    • Exemplo: Para um adulto de 70 kg, orientar (60 mL/kg/dia 4,2 L): Ingerir, nas primeiras 4-6 horas do atendimento, 1,4 L de líquidos e distribuir o restante nos outros períodos (2,8 L); [cms-watermark]
  • Em crianças: Fracionar volume e ofertar aos poucos (< 2 anos: 1/4-1/2 copo de 200 mL/vez). Nas primeiras 4-6 horas do atendimento, considerar a oferta de 1/3 desse volume:
    • < 10 kg: 130 mL/kg/dia; [cms-watermark]
    • E ntre 10-20 kg: 100 mL/kg/dia; [cms-watermark]
    • > 20 kg: 80 mL/kg/dia. [cms-watermark]

2. A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, e sim administrada de acordo com a aceitação do paciente. O aleitamento materno dever ser mantido e estimulado.

Cuidados

    Geral:
  1. De acordo com o hematócrito:
    • Se resultado do hematócrito normal, deve-se proceder à reavaliação clínica e laboratorial diária até 48 horas do desaparecimento da febre; [cms-watermark]
    • Se o hematócrito estiver alterado, deve-se pesquisar surgimento de outros sinais de alarme, além do aumento do hematócrito e conduta como no grupo C.
  2. Preencher e entregar ao paciente o cartão de acompanhamento das arboviroses.
  3. Não interromper a alimentação.
  4. Antieméticos e anti-histamínicos SOS.
  5. Não prescrever Ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroidais como analgésicos ou antitérmicos.
  6. Notificar o caso. [cms-watermark]
    Se paciente do grupo A: [cms-watermark]
  1. Orientar retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (início de fase crítica) ou no 5 o dia, caso a febre não cesse. [cms-watermark]
  2. Orientar retorno antecipado em caso de sinais de alarme, com instruções escritas para casa.
    Se paciente do grupo B: Pacientes com sangramento espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva) e/ou população suscetível; portadores de doenças crônicas ou de risco social aumentado; gestantes, idosos e crianças menores de 2 anos: [cms-watermark] [cms-watermark]
  1. Devem ser submetidos a reavaliação clínica e laboratorial diária até 48 horas depois do desaparecimento da febre. [cms-watermark]
  2. Também devem ser orientados ao retorno imediato, caso surjam sinais de alarme.

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Sinais de alarme: Presença de um ou mais dos seguintes sintomas:
  • Dor abdominal intensa e contínua;
  • Vômitos persistentes;
  • Acúmulo de líquidos: ascite, derrame pleural e pericárdico;
  • Hipotensão postural e/ou lipotimia;
  • Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal;
  • Sangramento de mucosa;
  • Letargia e/ou irritabilidade;
  • Aumento progressivo do hematócrito.
    Conduta:
  • Iniciar a reposição volêmica imediata (reposição volêmica com 10 mL/kg de SF 0,9% na primeira hora), independente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares;
  • Exames complementares obrigatórios: Hemograma completo; dosagem de albumina sérica e transaminases;
  • Exames de imagem: Radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome;
  • Proceder à reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese): Desejável 1 mL/kg/hora após 1 hora; manter a hidratação de 10 mL/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito, que deverá ocorrer em 2 horas (após a etapa de reposição volêmica), sendo o total máximo de cada fase de expansão 20 mL/kg em 2 horas para garantir administração gradativa e monitorada;
  • Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA, diurese) após 1 hora e de hematócrito em 2 horas (após conclusão de cada etapa);
  • Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção ( vide adiante);
  • Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D;
  • Exames para confirmação de dengue são obrigatórios para os pacientes do grupo C, mas não são essenciais para a conduta clínica;
  • Prescrever Paracetamol e/ou Dipirona ;
  • Notificar o caso;
  • Após preencher os critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre ou zero (em caso de impossibilidade de se alimentar).

    2. Hidratação (acesso venoso calibroso): [cms-watermark]
  • Fase de expansão: [cms-watermark]
    • SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora. Manter a hidratação de 10 mL/kg na segunda hora (enquanto aguarda exames). Respeitar hidratação máxima de 20 mL/kg nas primeiras 2 horas; [cms-watermark]
    • Se resposta inadequada: Repetir fase de expansão até três vezes. Se persistência, tratar como grupo D;
  • Fase de manutenção: Iniciada após resposta adequada da fase de expansão (sinais vitais e diurese): [cms-watermark]
    • Primeira fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 6 horas (se melhora, seguir para segunda fase; se piora, conduzir como grupo D); [cms-watermark]
    • Segunda fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 8 horas, sendo 1/3 com SF e 2/3 com SG.

Tratamento Farmacológico

    1. Controle da hemorragia: Se indicado, considerar hemotransfusão. [cms-watermark] Escolha uma das opções ou associe-as conforme a necessidade clínica:
  • Concentrado de hemácias: 10-15 mL/kg/dia EV (1 unidade a cada 60-120 minutos);
  • Plasma fresco concentrado: 10 mL/kg EV;
  • Crioprecipitado: 1 unidade para cada 5-10 kg EV;
  • Vitamina K (2 mg/0,2 mL) 1-5 mg EV de 12/12 horas até normalização do tempo de protrombina;
  • Concentrado de plaquetas: 1 unidade para cada 7-10 kg EV (velocidade máxima de 20-30 mL/kg/hora).

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

    Durante a internação:
  1. Glicemia capilar de 4/4 horas.
  2. Cateter vesical de demora (se necessário) e anotar diurese (4/4 horas).
  3. Balanço hídrico:
    • Atentar para indicadores de hidratação excessiva, como tosse de início súbito, dispneia, estertores crepitantes em bases pulmonares e terceira bulha; [cms-watermark]
    • Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após o desaparecimento da febre.
  4. Realizar hemograma com contagem de plaquetas a cada 2 horas durante a fase de expansão volêmica.
  5. Instalar cateter nasogástrico em sifonagem e passar sonda nasoenteral para nutrição, se necessário (em casos de vômitos, impossibilidade de se alimentar).
  6. Repouso no leito:
    • Deve permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização – mínimo 48 horas. [cms-watermark]
  7. Não interromper alimentação.
  8. Alta após melhora dos sinais vitais, pressão arterial e diurese (> 1 mL/kg/hora) após, no mínimo, 48 horas de observação/internação hospitalar.
  9. Notificar o caso. [cms-watermark]
    Pós-alta hospitalar:
  1. Hidratação oral pós-alta: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 com líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chá e outros). [cms-watermark]
  2. Orientar para retorno em caso de sinais de alarme ou remissão da febre, com instruções escritas para casa.
  3. Não prescrever Ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroidais como analgésicos ou antitérmicos.

Orientações ao Prescritor

    Sinais de choque: Sangramento ou disfunção orgânica graves ou na presença de um ou mais entre os sinais de choque:
  • Taquicardia;
  • Extremidades distais frias;
  • Pulso fino e rápido;
  • Enchimento capilar lento (> 2 segundos);
  • Pressão arterial convergente (< 20 mmHg);
  • Taquipneia;
  • Oligúria (< 1,5 mL/kg/hora);
  • Hipotensão arterial (fase tardia);
  • Cianose (fase tardia).
    Conduta:
  • Realizar exames complementares obrigatórios: Hemograma completo, dosagem de albumina sérica e transaminases;
  • Exames de imagem: Radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de abdome; [cms-watermark]
  • Os exames para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais para a conduta clínica.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre ou zero (em caso de impossibilidade de se alimentar).

    2. Hidratação (acesso venoso calibroso):
  • Fase de expansão:
    • SF 0,9% ou Ringer lactato 20 mL/kg em até 20 minutos. Repetir fase de expansão até 3 vezes de acordo com avaliação clínica;
    • Se resposta inadequada: Avaliar presença de hemorragia e coagulopatias e considerar hemotransfusão; considerar uso de expansores plasmático s ( Albumina ) e inotrópicos ( vide a seguir);
    • Se resposta adequada: Retornar para a fase de expansão do grupo C: SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora. Manter a hidratação de 10 mL/kg na segunda hora (enquanto aguarda exames). Respeitar hidratação máxima de 20 mL/kg nas primeiras 2 horas;
  • Fase de manutenção:
    • Primeira fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 6 horas;
    • Segunda fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 8 horas.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme a necessidade clínica.

    Esquema A: Controle da hemorragia: Se indicado, considerar hemotransfusão . Escolha uma das opções ou associe-as conforme a necessidade clínica: [cms-watermark] [cms-watermark]
  • Concentrado de hemácias: 10-15 mL/kg/dia EV (1 unidade a cada 60-120 minutos); considerar na presença de hemorragia; [cms-watermark]
  • Plasma fresco concentrado: 10 mL/kg EV; considerar na presença de coagulopatias; [cms-watermark]
  • Crioprecipitado: 1 unidade para cada 5-10 kg EV; considerar na presença de coagulopatias; [cms-watermark]
  • Vitamina K (2 mg/0,2 mL) 1-5 mg EV de 12/12 horas até normalização do tempo de protrombina. Considerar na presença de coagulopatias; [cms-watermark]
  • Concentrado de plaquetas: 1 unidade para cada 7-10 kg EV (velocidade máxima de 20-30 mL/kg/hora); considerar na presença de sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR > 1,5x o valor normal. [cms-watermark]
    Esquema B: Expansores plasmáticos: Considerar quando hematócrito em ascensão apesar de reposição volêmica adequada. Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • 1 a escolha: Albumina 5% (5 g/100 mL) 25 mL 20% + 75 mL de SF 0,9% . Administrar 0,5-1 g/kg de Albumina ; [cms-watermark]
  • Alternativa: Coloides sintéticos 10 mL/kg/hora. [cms-watermark]
    Esquema C: Inotrópicos: Avaliar seu uso em vigência de choque com disfunção miocárdica associada. Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Dobutamina 5-20 microgramas/kg/minuto; [cms-watermark]
  • Dopamina 5-10 microgramas/kg/minuto; [cms-watermark]
  • Milrinona 0,5-0,8 microgramas/kg/minuto. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

    Durante a internação:
  1. Glicemia capilar de 4/4 horas. [cms-watermark]
  2. Cateter vesical de demora (se necessário) e anotar diurese (4/4 horas).
  3. Balanço hídrico:
    • Atentar para indicadores de hidratação excessiva, como tosse de início súbito, dispneia, estertores crepitantes em bases pulmonares e terceira bulha; [cms-watermark]
    • Diminuir hidratação caso: [cms-watermark]
      • Diurese normalizada;
      • Término do extravasamento de plasma;
      • Normalização de pulso, pressão e perfusão periférica;
      • Redução do hematócrito na ausência de sangramento;
      • Resolução dos sintomas abdominais; [cms-watermark]
    • Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após o desaparecimento da febre.
  4. Não interromper alimentação (apenas se necessário).
  5. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hemograma com contagem de plaquetas em 2 horas. Esses pacientes necessitam ser continuamente monitorados.
  6. Instalar cateter nasogástrico em sifonagem e passar sonda nasoenteral para nutrição , se necessário (em casos de vômitos, impossibilidade de se alimentar).
  7. Oferecer O 2 em todas as situações de choque (em função da tolerância e da gravidade):
    • Cateter;
    • Máscara;
    • CPAP nasal;
    • Ventilação não invasiva;
    • Ventilação mecânica. [cms-watermark]
      [cms-watermark]
  8. Esses pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas); após estabilização, permanecer em leito de internação: [cms-watermark]
    • Alta da terapia intensiva após melhora dos sinais vitais, pressão arterial e diurese (> 1 mL/kg/hora); após, no mínimo, 48 horas de internação em CTI, com seguimento do tratamento em unidade de internação e posterior alta domiciliar se mantida a melhora. [cms-watermark]
  9. Repouso no leito.
  10. Notificar o caso. [cms-watermark]
    Pós-alta hospitalar:
  1. Hidratação oral pós-alta: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 com líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chá e outros). [cms-watermark]
  2. Orientar para retorno em caso de sinais de alarme ou remissão da febre, com instruções escritas para casa.
  3. Não prescrever Ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroidais como analgésicos ou antitérmicos.