Orientações ao Prescritor

• As recomendações para o tratamento da crise aguda por cristais de pirofosfato de cálcio (CPP) são extrapoladas do tratamento da crise aguda de gota. Apesar disso, não existem medicações que permitam a redução do pool de CPP no organismo, ao contrário do que acontece na gota com a terapia hipouricemiante;
• O tratamento de primeira linha para as crises monoarticulares é a infiltração intra-articular com corticoide. Cuidados:
  • Volume infiltrado depende do tamanho da articulação acometida;
  • Deve ser realizada por reumatologista ou médico com treinamento adequado.
• Tabela de correção de Terkeltaub para Colchicina, com base na função renal:
  • ClCr > 50: 0,5 mg VO de 12/12 horas;
  • ClCr 30-50: 0,5 mg VO de 24/24 horas;
  • ClCr 10-30: 0,5 mg VO a cada 3-4 dias;
  • ClCr < 10: Não usar.
• Caso opte pelo uso de AINEs:
  • Como ocorre principalmente em pacientes com idade mais avançada (> 50 anos), os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem ser prescritos com cautela, devido ao risco aumentado de eventos adversos e de eventos cardiovasculares;
  • Evitar uso contínuo da medicação;
  • Não deve ser usado por pacientes com doença renal crônica, pelo risco de piora da função renal;
  • A associação com inibidores de bomba de prótons ( Omeprazol 20-40 mg/dia) reduz a incidência de doença ulcerosa péptica pelo AINE.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Infiltração intra-articular com corticoide - tratamento de escolha para crises monoarticulares: Escolha uma das opções:
• Triancinolona hexacetonida 20-40 mg. Em articulações pequenas, como mãos, punhos e pés, evitar realização às cegas, pelo risco de hipopigmentação e atrofia cutânea;
• Acetato de metilprednisolona 40 mg;
• Dipropionato de betametasona + fosfato dissódico de betametasona 5 mg + 2 mg.

Esquema B: C asos refratários ou poliarticulares: Escolha uma das opções [cms-watermark] entre corticoide, AINE ou Colchicina:
• Prednisona 0,5 mg/kg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Acetato de metilprednisolona 40 mg IM, dose única;
• Dipropionato de betametasona + fosfato dissódico de betametasona 5 mg + 2 mg IM, dose única;
• Diclofenaco (50 mg/comprimido) 25-50 mg VO de 8/8 horas, por 5-7 dias;
• Cetoprofeno (50 mg/comprimido) 25-50 mg de 8/8 horas ou de 6/6 horas, por 5-7 dias;
• Meloxicam (7,5 mg/comprimido) 7,5-15 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Naproxeno (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
• Ibuprofeno (600 mg/comprimido) 600 mg VO de até 6/6 horas, por 5-7 dias;
• Indometacina (50 mg/comprimido) 50 mg VO de 8/8 horas, por 5-7 dias;
• Celecoxibe (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 1-2x/dia, por 5-7 dias;
• Colchicina 0,5 mg de até 12/12 horas, ajustado para a função renal.

Orientações ao Prescritor

• Normalmente, não é necessário o tratamento profilático em pacientes com crise aguda por cristais de CPP. Esse tratamento é reservado para casos com recorrência frequente, que limitem a qualidade de vida dos pacientes;
• Os dados são extrapolados, novamente, das recomendações de tratamento da gota;
• Tabela de correção de Terkeltaub para Colchicina, com base na função renal:
  • ClCr > 50: 0,5 mg VO de 12/12 horas;
  • ClCr 30-50: 0,5 mg VO de 24/24 horas;
  • ClCr 10-30: 0,5 mg VO a cada 3-4 dias;
  • ClCr < 10: Não usar.
• Para comentários sobre outras medicações, vide a seção sobre Crise Aguda por Cristais de CPP.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Tratamento de escolha: [cms-watermark]

• Colchicina 0,5 mg de até 12/12 horas, corrigida pela função renal, caso o paciente apresente crises frequentes. [cms-watermark]

Esquema B: AINEs em baixas doses (metade da dose habitual) ou corticoide - casos refratários ao uso da Colchicina (terapia de exceção): Escolha uma das opções:

• Naproxeno 250 mg de 12/12 horas, associado à gastroproteção. Evitar em pacientes com alto risco cardiovascular e com doença renal crônica;
• Prednisona 2, 5-7,5 mg VO de 24/24 horas. Utilizar a menor dose possível. Para conversão para demais glicocorticoides, consulte calculadora.

Orientações ao Prescritor

• As recomendações para essa situação se baseiam em estudos pequenos com pacientes portadores de CPPD ou na extrapolação de dados de artrite reumatoide;
• Tabela de correção de Terkeltaub para Colchicina, com base na função renal:
  • ClCr > 50: 0,5 mg VO de 12/12 horas;
  • ClCr 30-50: 0,5 mg VO de 24/24 horas;
  • ClCr 10-30: 0,5 mg VO a cada 3-4 dias;
  • ClCr < 10: Não usar.
• Caso opte pelo uso da Hidroxicloroquina, tomar os seguintes cuidados:
  • Calcular a dose diária para o paciente e distribuir o número de comprimidos ao longo da semana (ex.: 400 mg 5x/semana), uma vez que a dose dos comprimidos é fixa;
  • Deve ser realizada avaliação oftalmológica com fundo de olho no início do tratamento, seguido de OCT com domínio espectral e campimetria anual após cinco anos de uso, devido ao risco de maculopatia irreversível;
  • Fatores de risco para maculopatia: Tempo prolongado de uso, doses > 5 mg/kg/dia, idade avançada, doença macular prévia.
• Caso opte pelo uso do Metotrexato, tomar os seguintes cuidados:
  • Preferir via SC em doses ≥ 20 mg/semana;
  • Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5-10 mg/semana);
  • Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases 1 mês após início da medicação. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL);
  • O Metotrexato é teratogênico. No entanto, uma vez que acomete a população idosa, essa complicação normalmente não é uma preocupação na CPPD.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme necessidade clínica:

Esquema A: Primeira escolha: [cms-watermark]

• Colchicina 0,5 mg de até 12/12 horas, corrigida pela função renal. [cms-watermark]

Esquema B: Casos refratários à Colchicina: [cms-watermark]

• Hidroxicloroquina 3-5 mg/kg VO de 24/24 horas. [cms-watermark]

Esquema C: C asos refratários à Colchicina: Associação (vide detalhes na seção Orientações ao Prescritor):

[cms-watermark] I. Metotrexato 7,5-10 mg VO a cada 7 dias. Aumentar de 2,5-5 mg por semana, até obtenção de controle clínico, com dose máxima de 25 mg/semana. [cms-watermark]
[cms-watermark] +
II. Ácido fólico 5 mg VO 12-24 horas após. [cms-watermark]

Esquema D: P ara controle da dor e da sinovite. Analgésicos comuns, AINEs ou corticoide, em associação com os esquemas A e B: Escolha uma das opções:
• Dipirona (500 mg ou 1.000 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO de 6/6 horas;
• Paracetamol (500 mg ou 750 mg/comprimido) 750 mg VO de 6/6 horas;
• Diclofenaco (50 mg/comprimido) 25-50 mg VO de 8/8 horas, por 5-7 dias;
• Cetoprofeno (50 mg/comprimido) 25-50 mg VO de 8/8 horas ou de 6/6 horas, por 5-7 dias;
• Meloxicam (7,5 mg/comprimido) 7,5-15 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Naproxeno (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
• Ibuprofeno (600 mg/comprimido) 600 mg VO de até 6/6 horas, por 5-7 dias;
• Indometacina (50 mg/comprimido) 50 mg VO de 8/8 horas, por 5-7 dias;
• Celecoxibe (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 1-2x/dia, por 5-7 dias;
• Prednisona 0,5 mg/kg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Acetato de metilprednisolona 40 mg IM, dose única;
• Dipropionato de betametasona + fosfato dissódico de betametasona 5 mg + 2 mg IM, dose única.

Orientações ao Prescritor

• O tratamento é semelhante aos realizados em outros casos de OA. Para mais informações, acesse Osteoartrite;
  
• O tratamento visa o controle da dor e a reabilitação;
• Caso opte pelo uso de AINEs, tomar os seguintes cuidados:
  • Como ocorre principalmente em pacientes com idade mais avançada (> 50 anos), os AINEs devem ser prescritos com cautela, devido ao risco aumentado de eventos adversos e de eventos cardiovasculares;
  • Evitar uso contínuo da medicação;
  • Não deve ser usado por pacientes com doença renal crônica, pelo risco de piora da função renal;
  • A associação com inibidores de bomba de prótons ( Omeprazol 20-40 mg/dia) reduz a incidência de doença ulcerosa péptica pelo AINE.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: A nalgesia: Iniciar com Dipirona ou Paracetamol e progredir para AINEs nos casos refratários: Escolha uma das opções:
• Dipirona (500 mg ou 1.000 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO de 6/6 horas;
• Paracetamol (500 mg ou 750 mg/comprimido) 750 mg VO de 6/6 horas;
• Diclofenaco (50 mg/comprimido) 25-50 mg VO de 8/8 horas, por 5-7 dias;
• Cetoprofeno (50 mg/comprimido) 25-50 mg VO de 8/8 horas ou de 6/6 horas, por 5-7 dias;
• Meloxicam (7,5 mg/comprimido) 7,5-15 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Naproxeno (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
• Ibuprofeno (600 mg/comprimido) 600 mg VO de até 6/6 horas, por 5-7 dias;
• Indometacina (50 mg/comprimido) 50 mg VO de 8/8 horas, por 5-7 dias;
• Celecoxibe (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 1-2x/dia, por 5-7 dias.

Esquema B: O pioides. Utilizados em casos refratários às demais medidas. Dar preferência para opioides fracos: Escolha uma das opções:
• Codeína 7,5 ou 30 mg/dose de até 6/6 horas, se dor intensa refratária a analgésicos comuns e anti-inflamatórios;
• Tramadol 50-100 mg/dose até de 6/6 horas, se dor intensa refratária a analgésicos comuns e anti-inflamatórios.