Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Antes de pensar em tratar a depressão é mandatório aliviar os sintomas não controlados, especialmente a dor;
• Deve-se lembrar de corrigir condições corrigíveis que podem estar contribuindo para o quadro depressivo (ex.: hipercalcemia);
  
• Em casos de persistência do quadro após esses dois passos ou quando uma causa potencialmente reversível de humor deprimido não puder ser identificada, deve-se seguir com uma terapia específica;
  
• O tratamento deve ser adaptado às necessidades individuais do paciente;
  
• Estudos recentes sugerem que a adoção de medidas como aromaterapia e massagens pode ser benéfica;
  
• Além da terapia medicamentosa, deve-se considerar a psicoterapia (ex.: terapia cognitiva-comportamental breve) ;
  
• A abordagem medicamentosa deve envolver avaliação do prognóstico (ex.: PPI , PaP ) do paciente, funcionalidade (PPS ), momento da doença, alinhando sempre aos valores e biografia;
  
• Avaliar possíveis interações medicamentosas e efeitos colaterais indesejáveis, tendo em vista o tempo prolongado necessário para ação dos antidepressivos;
  
• Nos casos em que o paciente tiver uma sobrevida > 4 semanas, deve-se escolher o antidepressivo de acordo com outros sintomas que possam ser controlados com os efeitos colaterais ou a própria ação da droga (ex.: Nortriptilina, Duloxetina atuam como adjuvantes no controle da dor; Mirtazapina pode melhorar insônia e falta de apetite);
• Os psicoestimulantes são indicados no tratamento da depressão em pacientes com expectativa de vida < 4 semanas, ou depressão grave em pacientes com expectativa de vida > 4 semanas em conjunto com o antidepressivo. Enquanto a dose do antidepressivo é aumentada para níveis terapêuticos ao longo de 1 a 2 semanas, a do psicoestimulante é gradualmente diminuída.

Cuidados no Tratamento:

• Qualquer que seja o antidepressivo escolhido, deve-se manter por cerca de 6 meses, até que o paciente esteja livre dos sintomas; [cms-watermark]
• Antidepressivos tomados por mais de 8 semanas devem ser progressivamente reduzidos ao longo de 4 semanas; [cms-watermark]
  
• Sertralina: Preferível nos pacientes com intervalo QT prolongado, com prurido urêmico ou da policitemia vera; [cms-watermark]
  
• Citalopram: A dose máxima de 20 mg/dia para pacientes maiores de 60 anos de idade, com insuficiência hepática e em uso de Omeprazol ou Cimetidina; [cms-watermark]
  
• Mirtazapina: Para pacientes idosos e frágeis e aqueles com insuficiência hepática ou renal ( clearance < 40 mL/minuto). Titular lentamente até dose máxima de 30 mg/noite. Pode aumentar em cerca de 40% a concentração plasmática de Fenitoína e Carbamazepina; [cms-watermark]
  
• Duloxetina: É indicada nos casos em que há dor associada. Contraindicado em pacientes com insuficiência hepática e com clearance creatinina < 30 mL/minuto.
  

Tratamento Farmacológico

1. Antidepressivos: Escolha uma das opções listadas. Estão em ordem de preferência considerando menores efeitos colaterais e interações medicamentosas.
• Sertralina 50 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente (dose máxima: 200 mg/dia);
• Citalopram 20 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente (dose máxima: 40 mg/dia);
• Mirtazapina 15 mg/dia VO, de preferência à noite. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente (dose máxima: 45 mg/dia);
• Duloxetina 60 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente (dose máxima: 120 mg/dia).

2. Psicoestimulante: [cms-watermark]

• Metilfenidato 5 mg/dia VO, de preferência no café da manhã ou almoço. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e com tolerância do paciente (dose máxima: 60 mg/dia). [cms-watermark]