Orientações ao Prescritor
Orientações gerais:
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O objetivo do tratamento é a remissão dos sintomas, recuperação da funcionalidade e da qualidade de vida e prevenção de recorrência;
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O tratamento é composto de suas fases:
Aguda e de manutenção. A remissão dos sintomas é o objetivo do tratamento agudo. Evitar recaídas é o objetivo do tratamento de manutenção;
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Psicoeducação e autogestão de sintomas são partes essenciais do tratamento;
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Mudanças no estilo de vida como aumento da atividade física, dieta saudável, interrupção do tabagismo e higiene do sono são benéficas no transtorno depressivo maior;
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Caso seja necessário iniciar uma medicação, pergunte ao paciente se já usou algum antidepressivo anteriormente e qual foi o resultado. Se foi eficaz, dê preferência a escolha dessa medicação novamente;
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Não é recomendado o uso rotineiro de testes farmacogenéticos porque os benefícios clínicos são modestos e inconsistentes, bem como não é recomendado a dosagem de nível sérico de antidepressivos por possuir pouca correlação com desfecho clínico;
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O teste farmacogenético é útil quando há efeitos adversos variados e pouco comuns com doses baixas das medicações, bem como quando há resposta terapêutica ruim às medicações.
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A escolha do tratamento baseia-se na gravidade do episódio, mas outros fatores como resposta nos episódios prévios, preferência do paciente e disponibilidade do tratamento devem ser considerados.
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Transtorno depressivo maior leve:
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Psicoterapia e tratamento farmacológico tem eficácia similar, mas ponderando risco/benefício, psicoterapia deve ser a primeira escolha;
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Com menor evidência, monoterapia com exercício, práticas integrativas e complementares e intervenções digitais guiadas também podem ser consideradas, especialmente quando são preferidas pelos pacientes.
Transtorno depressivo maior moderado:
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A escolha inicial é psicoterapia estruturada ou medicação antidepressiva. A escolha entre os dois depende do contexto, disponibilidade e preferência do paciente. A combinação das intervenções também é uma alternativa;
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Os antidepressivos podem ser ligeiramente mais eficazes na redução dos sintomas de humor deprimido, culpa, pensamentos suicidas, ansiedade e sintomas somáticos durante a fase aguda do tratamento, mas a terapia cognitivo comportamental (TCC) é mais eficaz no seguimento de 6-12 meses;
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Exercício, práticas integrativas e complementares e intervenções digitais guiadas podem ser usada como tratamento adjuvante.
Transtorno depressivo maior grave:
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Sem sintomas psicóticos:
A recomendação é antidepressivos combinado com psicoterapia;
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Com sintomas psicóticos:
A associação de antidepressivos a antipsicóticos atípicos é recomendada.
Tratamento Farmacológico - Primeira Linha
Escolha uma das classes:
Classe A:
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS):
Escolha
uma
das opções:
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Citalopram
20 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 40 mg/dia);
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Escitalopram
10 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 20 mg/dia);
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Fluoxetina (geralmente disponível no Sistema Único de Saúde - SUS)
20 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 80 mg/dia);
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Fluvoxamina
50 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 300 mg/dia);
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Paroxetina
20 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 60 mg/dia);
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Sertralina
50 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 200 mg/dia).
Classe B:
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN):
Escolha
uma
das opções:
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Desvenlafaxina
50 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 100 mg/dia);
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Duloxetina
60 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 120 mg/dia);
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Venlafaxina
75 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 225 mg/dia).
Classe C:
Antidepressivos com diferentes mecanismos de ação:
Escolha
uma
das opções:
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Agomelatina
25 mg/dia VO, à noite. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 50 mg/dia);
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Bupropiona
150 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 450 mg/dia). Opção nos casos de comorbidade com tabagismo;
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Mirtazapina
30
mg/dia, VO, preferencialmente à noite. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 45 mg/dia);
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Vilazodona
iniciar 10 mg/dia, VO, por 7 dias e aumentar em seguida para 20 mg/dia, VO. É necessário tomar junto com uma refeição com teor moderado de gordura (almoço ou café da manhã completo). Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente, após um tempo mínimo de 7 dias utilizando a dosagem intermediária (dose máxima: 40 mg/dia);
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Vortioxetina
10 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 20 mg/dia).
Tratamento Farmacológico - Segunda Linha
Escolha um dos seguintes:
Classe A:
Antidepressivos tricíclicos:
Escolha uma das opções:
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Amitriptilina (geralmente disponível no SUS)
iniciar com 25
mg/dia VO. Progredir dose em 25 mg/dia a cada 3 dias, até 75 mg/dia VO. Progredir mais a dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 300 mg/dia);
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Clomipramina
iniciar com 25 mg/dia VO. Progredir dose em 25 mg/dia a cada 3 dias até 75 mg/dia VO. Progredir mais a dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 250 mg/dia);
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Imipramina
iniciar com 25 mg/dia VO à noite. Progredir dose em 25mg/dia VO a cada 3 dias. Progredir mais a dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 300 mg/dia);
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Nortriptilina (geralmente disponível no SUS)
iniciar com 10-25 mg/dia VO à noite. Progredir dose em 25mg/dia VO a cada 3-7 dias. Progredir mais a dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 300 mg/dia).
Classe B: Antipsicótico atípico:
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Quetiapina
iniciar com 50 mg/dia VO. Progredir dose lentamente até o mínimo de 150 mg/dia. Progredir mais a dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 300 mg/dia).
Classe C:
Antidepressivos com diferentes mecanismos de ação:
Escolha
uma
das seguintes opções:
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Trazodona
150
mg/dia VO, divididos em duas ou três tomadas, preferencialmente com as refeições. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 400 mg/dia se liberação imediata, 375 mg/dia se liberação prolongada).
Tratamento Adjuvante - Primeira Linha
Classe A: Antipsicótico atípico:
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Aripiprazol
iniciar com 2-5 mg/dia VO. Progredir dose em 5mg/dia VO a 7 dias (dose alvo: 2-10 mg/dia);
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Brexpripazol
iniciar com 0,5-1 mg/dia VO. Progredir dose semanalmente para 1 mg/dia e após 2 mg/dia (dose alvo: 0,5-2 mg/dia).
Tratamento Adjuvante - Segunda Linha
Escolha um dos seguintes:
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Bupropion
a
150 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 450 mg/dia). Opção nos casos de comorbidade com tabagismo;
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Cetamina intravenosa
0,5–1,0 mg/kg IV, 2x/semana, por 1 mês. Tratamento de manutenção deve ser particularizado de acordo com a resposta clínica. Uso sob supervisão médica;
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Escetamina intranasal
56–84 mg intranasal. Fase indução (primeiro mês): aplicar 2-3 dispositivos (56-84 mg), 2x/semana, por 4 semanas. A partir da semana 5, usando a dose previamente estabelecida (56 ou 84 mg), diminua a frequência de administração para uma vez por semana. A interrupção é feita a critério clínico a partir da semana 9, aumentando o período entre as sessões para quinzenal e posteriormente mensal. Uso sob supervisão médica, concomitante ao uso de antidepressivo oral;
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Olanzapina
iniciar
2,5 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente
(dose máxima: 10 mg/dia);
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Quetiapina
iniciar 50 mg/dia VO. Progredir dose lentamente até o mínimo de 150 mg/dia. Progredir mais a dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 300 mg/dia;
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Risperidona
iniciar 1 mg/dia VO. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente
(dose máxima: 3 mg/dia);
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Lítio
iniciar 300 mg 1-2/dia VO. Coletar nível sérico após 7 dias do ajuste de dose e 12 horas após a última dose (idealmente pela manhã).
D
ose alvo deve ser titulada de acordo com nível terapêutico - em torno de 0,8 mmol/L;
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Mirtazapina
30 mg/dia, VO, preferencialmente à noite. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente (dose máxima: 45 mg/dia);
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Modafinil
iniciar 100 mg/dia, VO, por 3-7 dias e em seguida aumentar para 200 mg/dia, VO, uma vez ao dia, pela manhã. Progredir dose conforme resposta até a remissão dos sintomas e tolerância do paciente
(dose máxima: 400 mg/dia).
Tratamento Não Farmacológico
1.
Psicoeducação e autogestão:
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A psicoeducação envolve partilhar conhecimento e informações sobre o transtorno e os sintomas, as estratégias de enfrentamento e as opções de tratamento;
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A autogestão utiliza técnicas, como por exemplo, resolução de problemas, mudanças de estilo de vida e ativação comportamental para capacitar os pacientes a gerir ativamente o transtorno.
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2.
Exercício físico:
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Exercício físico supervisionado, de baixa a moderada intensidade, por 30-40 minutos, 3-4 vezes por semana, por no mínimo 9 semanas é primeira linha para transtorno depressivo leve e segunda linha como tratamento adjunto no transtorno moderado a grave.
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3.
Psicoterapia:
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TCC, ativação comportamental e terapia interpessoal são recomendadas como primeira linha;
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Outras linhas, incluindo terapias psicodinâmicas são recomendadas como segunda e terceira;
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As evidências não endossam realização de psicoterapia em frequência menor que uma vez por semana;
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Nos casos graves, sugere-se tratamento sequencial (iniciar psicoterapia após resposta inicial a farmacoterapia).
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