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Diarreia em Pediatria

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A gastroenterite aguda é um conjunto de infecções do trato gastrintestinal causadas por agentes bacterianos, virais ou parasitários, sendo muitas delas transmitidas por meio de alimentos contaminados. [cms-watermark]

Diarreia: Ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas. [cms-watermark]

Diarreia aguda: Ocorrência de diarreia por um período de até 14 dias. [cms-watermark]

Anamnese

Questionar sobre diarreia e vômitos, suas manifestações mais comuns e as principais características das fezes:

  • Duração da diarreia;
  • Número de episódios;
  • Aspecto das fezes;
  • Presença de sangue;
  • Muco ou pus nas fezes. [cms-watermark]

Avaliar presença de sintomas sistêmicos (ex.: febre, prostração e dor abdominal).

Antecedentes de viagens, contato com outros doentes, ingestão de água e/ou alimentos suspeitos e permanência em instituições (creches, escolas, orfanatos).

Verificar a situação vacinal.

Exame Físico

O exame físico muitas vezes é inespecífico, eventualmente observando-se aumento do peristaltismo e dor à palpação abdominal, assim como assadura perianal em alguns casos.

Sempre realizar a pesagem da criança para estimar a perda ponderal, principalmente quando ela está internada e evolui com diarreia e vômitos.

Avaliação do Grau de Desidratação (adaptado do Ministério da Saúde, 2023)
Exame Sem desidratação Com desidratação Com desidratação grave
Nível de consciência Ativo, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico, letárgico ou inconsciente*
Olhos Normais Fundos Fundos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Mucosa oral Úmida Seca ou levemente seca Muito seca
Sede Bebe normal, sem sede Sedento, bebe rápido e avidamente Não é capaz de beber*
Sinal da prega abdominal Desaparece imediatamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente (> 2 segundos)
Pulso Cheio Cheio Fraco ou ausente*
Perda de peso Sem perda Até 10% Acima de 10%

Atenção! Desidratação grave: se apresentar dois ou mais sinais, sendo ao menos um dos destacados destacado com *.

O diagnóstico é clínico. Exames complementares rotineiros são desnecessários, sendo reservados para casos duvidosos, de suspeita etiológica específica ou de maior gravidade.

    Exames laboratoriais:
  • Glicemia capilar;
  • Eletrólitos;
  • Gasometria; [cms-watermark] [cms-watermark]
  • Funções renal e hepática;
  • Hemograma completo;
  • Hemocultura, se houver sinais de infecção sistêmica.

Cultura das fezes: Suspeita de infecção bacteriana. O resultado pode demorar mais de 4 dias.

Leucócitos nas fezes: Verificar ocorrência de processo inflamatório intestinal.

Hemograma completo e hemocultura: Úteis na suspeita de processo infeccioso grave.

Eletrólitos: Avaliar desidratação e possível desequilíbrio hidroeletrolítico.

Parasitológico de fezes: Na suspeita de parasitoses intestinais, pode revelar presença de ovos, larvas ou parasitos adultos.

    O diagnóstico diferencial se estabelece entre causas de diarreia aguda na infância:
  • Vírus:
    • Rotavírus;
    • Adenovírus;
    • Astroví­rus;
    • Caliciví­rus;
    • Vírus Norwalk;
  • Bactérias:
    • Shigella ;
    • Salmonella ;
    • Escherichia coli ;
    • Campylobacter ;
    • Yersinia;
    • Aeromonas ;
    • Staphylococcus aureus ;
    • Vibrio cholerae ;
    • Vibrio parahaemolyticus ;
    • Bacillus cereus ;
    • Clostridium botulinum ;
    • Clostridium difficile;
  • Parasitoses:
    • Escherichia histolytica ;
    • Giardia lamblia ;
    • Ascaris lumbricoides ;
    • Cryptosporidium ;
    • Isospora ;
    • Strongyloides;
  • Dietéticas:
    • Superalimentação;
    • Intolerância aos carboidratos (lactose, sacarose, maltose, glicose, galactose);
    • Intolerância às proteínas (leite, soja);
    • Intolerância ao glúten (doença celíaca );
    • Dietas hiperosmolares;
  • Anatômicas e mecânicas:
    • Intestino curto;
    • Doença inflamatória intestinal;
    • Doença de Whipple;
    • Enterocolite necrosante;
    • Linfangiectasia;
    • Alça cega;
    • Má rotação;
    • Suboclusão intestinal;
    • Fístulas entéricas;
  • Bioquí­micas:
    • Abetalipoproteinemia;
    • Deficiência de enteroquinase;
    • Retenção de quilomí­crons;
    • Cloridorreia congênita;
    • Diabetes;
    • Uremia;
    • Má absorção seletiva de vitamina B 12 ;
  • Desnutrição proteicocalórica;
  • Imunológicas:
    • Hipogamaglobulinemias;
    • Deficiência de IgA;
    • AIDS;
    • Wiskott-Aldrich;
    • Ataxia-teleangiectasia;
    • Imunodeficiências combinadas;
    • Pancreatopatias e hepatopatias;
    • Cirrose;
    • Atresia biliar;
    • Pancreatite crônica;
    • Fibrose cística;
    • Deficiência de sais biliares;
  • Endocrinopatias e doenças metabólicas:
    • Hipertireoidismo;
    • Hiperplasia adrenal congênita;
    • Doença de Addison;
    • Hipoparatireoidismo;
    • Doença de Wolman;
    • Uremia;
    • Cistinose;
    • Tirosinemia;
    • Síndrome de Zollinger-Ellison;
    • Deficiência de zinco;
    • Hiperplasia de célula não beta;
    • Galactosemia;
    • Má absorção de metionina;
    • Doença de Gaucher;
    • Doença de Niemann-Pick;
    • Neoplasias;
    • Tumor carcinoide;
    • Ganglioneuroma;
    • Neuroblastoma;
    • Polipose;
    • Linfoma;
    • Mastocitose;
    • Tumores secretores de substância vasoativa intestinal (VIP [cms-watermark] );
  • Intoxicações:
    • Arsênio;
    • Chumbo;
    • Fosfatos orgânicos;
    • Sulfato ferroso;
    • Laxantes;
    • Cogumelos;
    • Quimioterapia;
    • Radioterapia;
    • Antibióticos (Eritromicina, Clindamicina, Ampicilina, Cefalosporinas);
    • Antiácidos com magnésio;
    • Sorbitol presente no Acetaminofeno;
    • Cimetidina;
    • Digoxina;
    • Colchicina; [cms-watermark]
  • Vasculares:
    • Insuficiência de artéria mesentérica;
    • Hipertensão portal;
    • Isquemia intestinal. [cms-watermark]

Acompanhamento ambulatorial: Pacientes com desidratação leve. Orientar retorno para reavaliação e [cms-watermark] sinais de gravidade:

  • Piora da diarreia;
  • Vômitos incoercíveis;
  • Sede excessiva;
  • Recusa alimentar;
  • Diminuição da diurese. [cms-watermark]
    Internação hospitalar:
  • Pacientes com desidratação: Devem receber o tratamento na unidade de saúde e permanecer nela até a reidratação se completar;
  • Pacientes com desidratação grave: Devem permanecer em ambiente hospitalar até que estejam hidratados e conseguindo manter hidratação por via oral.

Internação em unidades de terapia intensiva (UTI): Pacientes com sinais de choque hipovolêmico e perdas hídricas continuadas.

Para acessar o fluxograma de Diarreia Aguda na Pediatria, clique em:

Reposição Hídrica [cms-watermark]

    Sem desidratação (plano A):
  • Oferecer mais líquidos do que o habitual;
  • Oferecer soro de reidratação oral após cada episódio de vômito ou diarreia:
    • < 1 ano: 50-100 mL;
    • 1-10 anos: 100-200 mL;
    • > 10 anos: quantidade que aceitar.
    Com desidratação (plano B):
  • Oferecer 50-100 mL/kg (média de 75 mL/kg) de soro de reidratação oral em 4-6 horas. A quantidade ingerida dependerá da sede do paciente;
  • Se, durante a condução do plano B, o paciente desidratado apresentar vômitos persistentes, administrar uma dose de ondansetrona (não usar em gestantes) nas seguintes doses:
    • 6 meses a 2 anos: 2 mg (0,2-0,4 mg/kg);
    • 2-10 anos (até 30 kg): 4 mg;
    • Adultos e crianças com mais de 10 anos (mais de 30 kg): 8 mg;
  • Se não houver aceitação ou se persistir a desidratação: realizar gastróclise a 30 mL/kg/hora, aumentando até 60 mL/kg/hora e observando sinais de intolerância;
  • Se desaparecerem os sintomas de desidratação, seguir com o plano A;
  • Se o paciente evoluir para desidratação grave, realizar o plano C;
  • Se, após 6 horas de tratamento, não houver melhora da desidratação, encaminhar para o hospital para internação.
    Desidratação grave (plano C):
  • Fase de expansão em menores de 1 ano: Soro fisiológico ou Ringer lactato 30 mL/kg EV em 1 hora + soro fisiológico ou Ringer lactato 70 mL/kg EV em 5 horas;
  • Fase de expansão em maiores de 1 ano: Soro fisiológico ou Ringer lactato 30 mL/kg EV em 30 minutos + Soro fisiológico ou Ringer lactato 70 mL/kg EV em 2 horas e 30 minutos;
  • Fase de expansão em recém-nascidos ou menores de 5 anos com cardiopatias graves: Iniciar fase de expansão com 10 mL/kg;
  • Fase de manutenção (em 24 horas): Soro glicosado 5% + soro fisiológico (na proporção 4:1) + cloreto de potássio 10% 2 mL para cada 100 mL de solução:
    • Peso até 10 kg: 100 mL/kg;
    • Peso de 10-20 kg: 1.000 mL + 50 mL/kg de peso que exceder 10 kg;
    • Peso > 20 kg: 1.500 mL + 20 mL/kg de peso que exceder 20 kg;
  • Fase de reposição: Soro glicosado 5% + Soro fisiológico (proporção 1:1). Iniciar com 50 mL/kg e avaliar conforme perdas do paciente (10-20 mL/kg para cada episódio de diarreia ou vômito);
  • Quando o paciente puder beber, iniciar soro de reidratação oral, mantendo a hidratação venosa (manutenção + reposição), o que geralmente ocorre 2-3 horas após o início da reidratação endovenosa. Suspender a hidratação venosa apenas quando o paciente for capaz ingerir soro de reidratação oral, de modo que se mantenha hidratado;
  • Observar o paciente por pelo menos 6 horas e evoluir o tratamento de acordo com a situação clínica (plano A, B ou C).

Soluções de reidratação oral: Com osmolaridade reduzida (sódio 75/cloro 65/citrato 10/potássio 20/glicose 75), demonstraram diminuir o volume fecal e os vômitos.

Alimentação: A OMS recomenda que a alimentação seja encorajada, evitando-se restrições para prevenir desnutrição da enteropatia crônica. O jejum é aceito apenas no período de correção da desidratação no plano B ou nas etapas de expansão ou reparação no plano C. Mesmo assim, deve-se manter o aleitamento materno nesses momentos.

Zinco: Administrar zinco a pacientes menores de 5 anos de idade nas doses: 10 mg/dia (≤ 6 meses) ou 20 mg/dia (6 meses-5 anos) por 10-14 dias, principalmente se houver diarreia aguda persistente.

Tratamento inespecífico: A Racecadotrila pode ser utilizada para a redução do período diarreico, apesar de não estar indicada formalmente pelo Ministério da Saúde. Deve ser usada apenas em maiores de 3 meses na dose de 1,5 mg/kg/dose VO de 8/8 horas (dose máxima de 400 mg/dia). Suspender a medicação assim que a diarreia ceder. Não usar outras medicações com efeito antidiarreico.

    Probióticos: Embora a OMS e a ESPGHAN não indiquem de rotina o uso de probióticos por ausência de evidência consistente, alguns estudos sugerem benefício com o uso de determinados probióticos para o tratamento de gastroenterite aguda. Caso o pediatra opte por usá-los, os recomendados estão listados a seguir com suas doses e tempo de tratamento:
  • Saccharomyces boulardii : 250-750 mg/dia (habitualmente 5-7 dias);
  • Lactobacillus GG: ≥ 1010 CFU/dia (habitualmente 5-7 dias);
  • L. reuteri : 108 a 4 x 108 (habitualmente 5-7 dias);
  • L. acidophhilus LB: mínimo 5 doses de 1010 CFU > 48 horas, máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias.

Devo iniciar probióticos no tratamento da diarreia aguda?

    Controle do vômito: A ondansetrona está indicada pelo Ministério da Saúde para pacientes com vômitos persistentes no plano B, a fim de garantir que consigam ingerir o soro de reidratação oral (ver doses e indicações no plano B, já citado).

Antibioticoterapia

Não tem indicação na maioria dos casos, uma vez que a etiologia é predominantemente viral e a doença geralmente é autolimitada.

Indicação: Paciente com sangue nas fezes e comprometimento do estado geral e/ou febre alta persistente, dor abdominal e tenesmo ou comprometimento sistêmico ou caso de cólera grave.

Crianças menores de 10 anos, caso haja necessidade de início de antibioticoterapia, devem ser encaminhadas para internação hospitalar. Se maiores de 10 anos, internar caso haja comprometimento do estado geral.

    Opções terapêuticas:
  • Crianças com até 30 kg (até 10 anos), a partir de 3 meses e sem imunodeficiência: Escolha uma das opções a seguir:
    • Azitromicina: 10 mg/kg/dia VO no primeiro dia e 5 mg/kg/dia VO por mais 4 dias;
    • Ceftriaxona: 50 mg/kg IM 1x/dia por 3-5 dias (alternativa);
  • Crianças menores de 3 meses ou com imunodeficiência: Ceftriaxona: 50-100 mg/kg EV 1x/dia. Se não estiver hospitalizada, fazer a primeira dose IM e encaminhar para hospitalização;
  • Crianças com mais de 30 kg (com mais de 10 anos), adolescentes e adultos:
    • Ciprofloxacino: 500 mg VO de 12/12 horas por 3 dias;
    • Ceftriaxona: 50-100 mg/kg IM 1x/dia por 3-5 dias (alternativa).

Na suspeita de giardí­ase: Usar Metronidazol 15 mg/kg/dia VO de 8/8 horas por 5 dias.

Na suspeita de amebíase: Usar Metronidazol 50 mg/kg/dia VO de 8/8 horas por 10 dias.

A higiene e os cuidados com os alimentos podem prevenir muitos episódios de gastroenterite aguda.

A vacina contra o rotavírus também é considerada medida preventiva da doença.

Retorno à escola: Crianças com diarreia podem voltar a frequentar a creche ou escola se: [cms-watermark]

  • As fraldas conseguirem conter as evacuações (no caso de bebês);
  • A criança maior conseguir usar o vaso sanitário sem ter acidentes;
  • O número de evacuações não exceder duas vezes a frequência habitual da criança;
  • Ocorrência de dois ou menos episódios de vômito devidos à gastroenterite nas últimas 24 horas, de preferência com nenhum episódio.

Retorno para as atividades aquáticas:

  • Crianças com diarreia devem evitar nadar e participar de outras atividades aquáticas enquanto apresentarem o quadro:
    • Academia Americana de Pediatria [cms-watermark] (AAP) : Crianças com gastroenterite viral aguda que ainda não são treinadas para o uso do vaso sanitário devem evitar nadar por 1 semana após a resolução da diarreia;
    • I nstituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido [cms-watermark] ( NICE ): Crianças devem evitar piscinas por 2 semanas após o último episódio de diarreia.
      • [cms-watermark]

Isolamento de contato:

  • Crianças hospitalizadas: Para a maioria das crianças hospitalizadas com gastroenterite viral aguda, é recomendada a adoção de precauções padrão e de contato: [cms-watermark]

    [cms-watermark]
    • Suspeita de gastroenterite viral: As precauções de contato devem ser mantidas durante todo o período da doença, especialmente se utilizarem fraldas ou apresentarem incontinência; [cms-watermark]
    • Se suspeita de norovirose: As precauções de contato devem ser estendidas por 48 horas após o desaparecimento dos sintomas. [cms-watermark]

Autoria principal: Alexandre Galvão (Pediatria).

    Revisão:
  • Dolores Silva (Pediatria pela UERJ);
  • Gabriela Guimarães Moreira Balbi (Pediatria pela UFPR e Reumatologia Pediátrica pela UNIFESP/EPM).

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