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Discrasia por Anticoagulante

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Suspender o anticoagulante;
  • Identificar a fonte de sangramento;
  • Oferecer medidas de suporte (ex.: agentes inotrópicos);
  • Considerar agentes antifibrinolíticos (ex.: Ácido tranexâmico );
  • Avaliar transfusão (ex.: plasma fresco );
  • Administrar vitamina K , se indicado (sangramento grave). Deve-se considerar o uso de vitamina K quando há risco elevado de sangramento (ex.: cirurgia recente) ou quando é esperado aumento da INR (ex.: overdose );
  • Para mais informações sobre a Varfarina , acesse o bulário.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta conforme condição clínica e aceitação:
    • Se sangramento de sistema nervoso central e rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE; [cms-watermark]
    • Se hemorragia digestiva, manter em dieta zero com reposição de glicose na hidratação venosa;
    • Se paciente estável, dieta oral livre.
  2. SF 0,9% 20-30 mL/kg EV em 24 horas. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

    1. Vitamina K (5 mg/comprimido, 10 mg/mL) doses dependentes da INR conforme descrito a seguir:
  • INR entre 3,5-4, sem sangramento: Suspender Varfarina por um dia e reintroduzir com 90-95% da dose. Repetir INR em 1 semana;
  • INR entre 4-6, sem sangramento: Suspender Varfarina e dosar INR de 24/24 horas. Considerar uso de vitamina K 1-2,5 mg VO (se risco aumentado de sangramento ou antes de procedimento invasivo). Retornar Varfarina com 85-90% da dose quando a INR estiver normal. Repetir INR em 2 dias;
  • INR entre 6-9, sem sangramento: Suspender Varfarina e dosar INR de 24/24 horas. C onsiderar uso de vitamina K 1-2,5 mg VO ou EV (se risco aumentado de sangramento ou antes de procedimento invasivo). Pode-se fazer nova dose de vitamina K em 24 horas, se necessário. Quando a INR normalizar, retornar Varfarina com 80-85% da dose, repetindo INR em 2 dias;
  • INR entre 9-20, sem sangramento: Suspender Varfarina , administrar vitamina K 2, 5-5 mg VO ou EV e repetir INR de 12/12 horas. Considerar plasma fresco e nova dose de vitamina K em 12 horas, se necessário. Quando a INR normalizar, retornar Varfarina com 70-85% da dose, repetindo INR em 2 dias;
  • INR alargada com sangramento grave ou > 20: Suspender Varfarina e administrar vitamina K 10 mg EV em 30 minutos + p lasma fresco (200-250 mL/bolsa) 15-20 mL/kg. Repetir INR de 6/6 horas e fazer nova dose de vitamina K e/ou plasma fresco em 12 horas, se necessário;
    • Nos locais em que houver disponibilidade, dá-se preferência ao complexo protrombínico (500 unidades/frasco) 25-50 unidades/kg EV de 12/12 ou 24/24 horas. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g/dia);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Suspender o anticoagulante;
  • Identificar a fonte de sangramento;
  • Oferecer medidas de suporte (ex.: agentes inotrópicos);
  • Considerar agentes antifibrinolíticos (ex.: Ácido tranexâmico );
  • Avaliar transfusão (ex.: plasma fresco );
  • Administrar Protamina ;
  • Para mais informações sobre Heparina não fracionada , acesse o bulário. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

  1. Dieta conforme condição clínica e aceitação: [cms-watermark]
    • Se sangramento de sistema nervoso central e rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE; [cms-watermark]
    • Se hemorragia digestiva, manter em dieta zero com reposição de glicose na hidratação venosa;
    • Se paciente estável, dieta oral livre.
  2. SF 0,9% 20-30 mL/kg EV em 24 horas. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

    1. Cloridrato de protamina (50 mg/5 mL) 1 mL (10 mg) diluído em SF 0,9% 10 mL EV lento para neutralizar 1.000 unidades de HNF (máximo: 50 mg/5 mL), respeitando a velocidade máxima de 5 mg/minuto e dose máxima de 50 mg.
  • Se PTT acima da faixa terapêutica, sem sangramento: Reduzir ou suspender temporariamente a infusão de heparina e reavaliar PTT em 2-4 horas. Reiniciar heparina com dose ajustada. Não há necessidade de uso de antídoto;
  • Se PTT acima da faixa terapêutica, com sangramento: Suspender imediatamente a infusão de heparina e administrar o antídoto. Considerar suporte transfusional.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Suspender o anticoagulante;
  • Identificar a fonte de sangramento;
  • Oferecer medidas de suporte (ex.: agentes inotrópicos);
  • Considerar agentes antifibrinolíticos (ex.: Ácido tranexâmico );
  • Avaliar transfusão (ex.: plasma fresco );
  • Administrar Protamina . Como regra geral, pode-se utilizar uma dose de Protamina que neutralize 50% da última dose de heparina; [cms-watermark]
  • Para mais informações sobre Heparina de baixo peso molecular, acesse o bulário.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta conforme condição clínica e aceitação: [cms-watermark]
    • Se sangramento de sistema nervoso central e rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE; [cms-watermark]
    • Se hemorragia digestiva, manter em dieta zero com reposição de glicose na hidratação venosa; [cms-watermark]
    • Se paciente estável, dieta oral livre. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% 20-30 mL/kg EV em 24 horas. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

    1. Cloridrato de protamina (50 mg/5 mL) 1 mL (10 mg) diluído em SF 0,9% 10 mL EV lento para neutralizar parcialmente 10 mg de heparina (cerca de 50% da atividade), respeitando a velocidade máxima de 5 mg/minuto e dose máxima de 50 mg.
  • Se sangramento leve: Suspender o anticoagulante. Reiniciar heparina com dose ajustada. Não há necessidade de uso de antídoto;
  • Se sangramento grave: Suspender imediatamente o anticoagulante e administrar o antídoto. Considerar suporte transfusional.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Suspender o anticoagulante;
  • Identificar a fonte de sangramento;
  • Oferecer medidas de suporte (ex.: agentes inotrópicos);
  • Considerar agentes antifibrinolíticos (ex.: Ácido tranexâmico );
  • Avaliar Complexo protrombínico , hemodiálise ou hemofiltração;
  • Para mais informações sobre os novos anticoagulantes orais, acesse os respectivos bulários: [cms-watermark]
    • Dabigatrana ; [cms-watermark]
    • Rivaroxabana ; [cms-watermark]
    • Apixabana . [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

  1. Dieta conforme condição clínica e aceitação: [cms-watermark]
    • Se sangramento de sistema nervoso central e rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE; [cms-watermark]
    • Se hemorragia digestiva, manter em dieta zero com reposição de glicose na hidratação venosa;
    • Se paciente estável, dieta oral livre. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% 20-30 mL/kg EV em 24 horas. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

  1. Carvão ativado (250 mg/comprimido) 1 g/kg VO (dose máxima: 50 g), se uso há menos de 2 horas. A dose pode ser repetida em 4-6 horas.
  2. Complexo protrombínico (500 unidades/frasco) 25-50 unidades/kg EV até de 12/12 horas:
    • Considerar nos casos de sangramento grave e/ou potencialmente fatal.
  3. Idarucizumabe (50 mg/mL) 5 g EV administrados em duas infusões de 2,5 g consecutivas durante 5-10 minutos cada ou como um injeção em bólus. Pode ser necessária a administração de uma segunda dose:
    • Opção de antídoto na discrasia por Dabigatrana.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Suspender o antiagregante plaquetário;
  • Identificar a fonte de sangramento;
  • Oferecer medidas de suporte (ex.: agentes inotrópicos);
  • Considerar agentes antifibrinolíticos (ex.: Ácido tranexâmico );
  • Avaliar transfusão (ex.: plaquetas );
    • Para mais informações sobre os novos anticoagulantes orais, acesse os respectivos bulários:
    • Ácido acetilsalicílico ;
      [cms-watermark]
    • Clopidogrel .

Dieta e Hidratação

  1. Dieta conforme condição clínica e aceitação: [cms-watermark]
    • Se sangramento de sistema nervoso central e rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE; [cms-watermark]
    • Se hemorragia digestiva, manter em dieta zero com reposição de glicose na hidratação venosa;
    • Se paciente estável, dieta oral livre. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% 20-30 mL/kg EV em 24 horas. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

1. Transfusão de plaquetas: 1 pool de plaquetas. Se necessário, repetir de 24/24 a 48/48 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.