Definição: Distúrbios miccionais que ocorrem durante o dia em crianças que não apresentam anormalidades anatômicas, neurológicas, obstrutivas ou infecciosas do trato urinário.
A disfunção miccional pode ser causada por bexiga hipoativa, quando a força de contração do detrusor está diminuída; bexiga hiperativa, quando as contrações do detrusor estão desinibidas; ou por disfunção miccional, quando a musculatura do assoalho pélvico apresenta disfunção.
Os pacientes com bexiga hipoativa esvaziam a bexiga 3 vezes ou menos em 24 horas, ou ficam 12 horas sem urinar. Algumas crianças urinam com esforço abdominal.
Crianças com bexiga hiperativa geralmente apresentam história de urgência urinária contínua e costumam adotar posições/manobras de contenção (agachar pressionando o períneo com calcanhar, cruzar as pernas, ficar na ponta dos pés).
Os sintomas de disfunção miccional variam bastante, podendo ocorrer alteração da frequência diurna, urgência, incontinência, infecções do trato urinário e manobras de contenção pélvica. Nos casos mais graves, as crianças se comportam como se tivessem obstrução anatômica da saída da bexiga ou com bexiga neurogênica.
Alguns apresentam incontinência giggle , que se expressa pelo esvaziamento completo e involuntário da bexiga quando o paciente ri, sendo mais comum iniciar por volta dos 5-7 anos.
Vários pacientes com disfunção miccional apresentam constipação associada. Importante avaliar a história clínica de forma completa, a fim de diferenciar condições benignas, como ida ao vaso sanitário versus treinamento incompleto de alguma anormalidade urológica.
O controle urinário diurno ocorre por volta dos 4 anos de idade, sendo um problema o fato de algumas crianças apresentarem perdas urinárias diurnas vários dias na semana após essa idade, ou quando já tinham controle esfincteriano e passam a ter perda diurna.
O exame físico não apresenta nenhuma característica específica de disfunção miccional, mas é importante que seja realizado de forma completa, a fim de buscar sinais que indiquem outras fontes de sintomas miccionais.
A área lombossacra deve ser examinada com cuidado, avaliando-se a possibilidade de disrafismo espinhal oculto.
Certifique-se de que a genitália é normal. Algumas meninas apresentam aderências labiais, enquanto os meninos podem apresentar estenose do meato uretral. Procurar também sinais de abuso sexual.
Faz parte do exame neurológico incluir avaliação da força motora, coordenação, marcha, reflexos tendinosos profundos e sensação perineal.
Procurar massa abdominal investigando sinais de constipação associada ao quadro de disfunção miccional.
A abordagem diagnóstica compreende a avaliação da urina com realização de EAS e urinocultura, com observação da concentração da urina, além da presença de hematúria, glicosúria ou proteinúria.
Os exames de imagem podem complementar a avaliação, sendo úteis a ultrassonografia do trato urinário, a cistouretrografia, além da ressonância magnética da coluna lombossacral para descartar ou não alguma causa neurológica.
O teste urodinâmico auxilia a avaliação da disfunção dos músculos do assoalho pélvico, das contrações não inibidas do detrusor, ou de uma bexiga hipotônica, mas se aplica a casos reservados.
Fazer um diário miccional detalhado ajuda a compreender melhor o quadro, fornecendo dados sobre os hábitos de micção, a frequência, os volumes, a ingestão de líquidos e os episódios de incontinência.
O paciente deve ser acompanhado por urologista pediátrico, principalmente se apresentar sintomas que não respondem à modificação comportamental, incontinência constante e contínua, infecção urinária de repetição, suspeita de etiologia neurológica ou anatômica e suspeita de envolvimento renal.
Escore prognóstico: Bom prognóstico na maioria dos casos, com possibilidade do uso de Oxibutinina.
A base do tratamento em crianças é a modificação comportamental, com treinamento eficaz de biofeedback para o manejo da micção. A criança precisa ter apoio firme para os pés, além de estar confortável, relaxada e não estar com pressa para urinar, como em um intervalo entre uma brincadeira e outra, ou entre programas na TV. É importante ter horários regulares (a cada 2-3 horas) para a criança esvaziar por completo a bexiga, buscando entender que deve urinar antes de ter o senso de urgência.
Se a criança apresenta infecções recorrentes do trato urinário ou refluxo vesicoureteral, o uso profilático de antibiótico pode ser necessário.
Medicamentos anticolinérgicos (O xibutinina 5 mg VO de 12/12 horas) ajudam a criança a desenvolver padrão de micção normal, mas devem ser associados ao treinamento/mudança comportamental.
Crianças com constipação devem ter esse sintoma tratado, a fim de buscar solução para a disfunção miccional, associando-se dieta rica em fibras e até laxantes.
A incontinência giggle tem resolução espontânea com a maturidade, na maioria dos casos, mas alguns pacientes se beneficiam do uso de anticolinérgicos.
Em 2020, a
Food and Drug Administration (FDA)
aprovou a Solifenacina para o tratamento de hiperatividade detrusora neurogênica (HDN) de pacientes com 2 anos ou mais. Dois estudos prospectivos
open-label
fase 3 mostraram sua efetividade e segurança no tratamento de HDN em crianças de 6 meses a 18 anos.
A Solifenacina é um agente anticolinérgico seletivo, antagonista específico do receptor M3 dos receptores muscarínicos. Deve ser usada apenas em situações especiais, que não tiveram bom controle com uso de outros anticolinérgicos.
Há estudos sobre a estimulação do nervo sacral como um meio de tratar a disfunção refratária do trato urinário inferior em crianças. O uso de toxina botulínica na região interesfincteriana também tem sido indicada em casos específicos de disfunção miccional refratária a outras medidas.
Autoria principal: Ana Carolina Pomodoro (Pediatria pela UFF e SBP).
Revisão: Dolores Silva (Pediatria pela UERJ).
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